Exploration radiologique du poumon

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I- INTRODUCTION :

Malgré le développement de nouvelles techniques, la radiographie standard thoracique reste avec l’examen clinique, la base fondamentale en matière d’exploration pulmonaire.

II- RAPPEL ANATOMIQUE :

Poumon droit : 3 lobes
Poumon gauche : 2 lobes
Lobes séparés par des scissures :
– Grande scissure à droite et à gauche visible sur le profil
– Petite scissure à droite visible sur le profil et la face

Segments pulmonaires :

A droite :

3 au niveau du lobe supérieur
2 au lobe moyen
5 au niveau du lobe inférieur

A gauche :

5 au niveau du lobe supérieur (3 du culmen et 2 de la lingula)
5 au niveau du lobe Inférieur

Poumon Gauche (vue latérale) / Poumon Droit (vue latérale)
ASPECT D’UNE LIGNE VRAIE ET D’UN BORD

III- MOYENS TECHNIQUES D’EXPLORATION :

RADIOGRAPHIE STANDARD :

Cliché du thorax :

– En inspiration profonde, debout, temps de pose court
– Distance foyer-film : 1,5 à 2 m
– Incidence postéro-antérieure du cliché thoracique de FACE
– Autres incidences : profil droit, gauche, clichés tangentiels et positionnels

Amplificateur de brillance :

Étude de la cinétique du diaphragme sous scopie télévisée (irradiation moindre)

ÉCHOGRAPHIE MODE B TRANS THORACIQUE :

Étude ultra-sonographique complémentaire :

Utile et peu coûteuse par abord transcutanée thoracique devant tout :
– Épanchement liquidien, masse pleurale associée ou non
– Syndrome de masse solide ou liquide pulmonaire
– Guider un geste de drainage ou de biopsie

TOMODENSITOMETRIE THORACIQUE :

Acquisition volumique, coupe axiale et Reconstructions multi-planaire sans injection de produit de contraste et avec injection, elle permet :
– Évaluer les densités et la vascularisation
– Apprécier les rapports de tout syndrome de masse avec les organes de voisinage
– Faire le bilan lésionnel

TDM Thoracique / Fenêtre médiastinale
Fenêtre parenchymateuse

RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE (IRM THORACIQUE) :

Destinée à l’étude approfondie de la présence de :
– Masses de siège apicale ou juxta-diaphragmatique pour identifier l’extension en hauteur
– Masses para-médiastinales pour préciser les rapports vasculaires

PET SCAN :

Injection d’un traceur radioactif
– Bilan d’extension
– Suivi évolutif des cancer pulmonaires

ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE :

Examen permettent de faire :
1/ Des mesures de pression
2/ Une embolisation devant
– Hémoptysies abondantes
– Malformation vasculaire

SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE :

Le mode de réalisation est fonction de la cause de:

  • Perfusion si embolie pulmonaire
  • Ventilation si sténose bronchique

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE :

Elle permet de faire un geste biopsique afin de déterminer la nature de toute lésion

IV- TECHNIQUE ET SEMIOLOGIE NORMALE ET ANORMALE :

TELE-THORAX-TECHNIQUE DE RÉALISATION :

Critères techniques de bonne qualité du thorax en incidence de face :

Symétrie : extrémités internes claviculaires équidistantes de la ligne épineuse
Inspiration profonde : 6ème arc costal en projection de la coupole diaphragmatique
Noircissement du film : bonne visualisation du rachis dorsal et de vaisseaux derrièreje cœur
Position debout : poche à air visible sous la coupole diaphragmatique avec image de niveau

Contraste des éléments anatomiques de l’appareil respiratoire :

Quatre densités radiologiques principales et qui sont : air, graisse, eau et métal
POUMON : Radio-transparent : contient de l’air (noir)

COMMENT ANALYSER LE CLICHE THORACIQUE ?

INCIDENCE FACE :

CONTENANT :
– Cadre osseux
– Parties molles extra-thoraciques :
+ Creux sus claviculaire
+ Creux axillaire
+ Paroi thoracique latérale
+ Ombres mammaires
– Étage sous diaphragmatiques

CONTENU :
– Poumons, Petite scissure : analyse des deux champs pulmonaires :
– Transparence pulmonaire de haut en bas et comparativement du coté controlatéral
– Vascularisations partant des Hiles vers la périphérie
– Médiastin (en haute tension, identifier vaisseaux et lignes médiastinales)
-Trachée, Diaphragme , Cœur, Hiles
– Culs de sac pleuraux

Thorax de face

INCIDENCE PROFIL :

Quel profil et Comment le reconnaître ?

Les coupoles diaphragmatiques sont parallèles ; il s’agit d’un profil droit

– Profil droit :

Coupoles diaphragmatiques droite et gauche sont parallèles.

– Profil gauche :

Coupoles diaphragmatiques s’entrecroisent.

– Structures anatomiques à analyser :
– Cadre osseux (sternum, projection des têtes humérales, omoplate, paroi postérieure, rachis et arcs costaux, coupoles diaphragmatiques)
– Espaces clairs : rétro-sternal et rétro-cardiaque
– Scissures

Les deux coupoles se croisent

 

SÉMIOLOGIE ANORMALE :

IMAGE PATHOLOGIQUE ET COMMENT L’IDENTIFIER ?

Le cliché thoracique est la sommation des images données par l’absorption des Rayons X qui traversent (paroi thoracique postérieure, plèvre qui est accolée, médiastin, parenchyme pulmonaire, paroi thoracique antérieure et plèvre)

L’analyse de toute image pathologique doit commencer par la détermination de l’atteinte prédominante d’une des structures du parenchyme qui sont :
– ALVEOLES
– INTERSTITIUM
– VAISSEAUX
– BRONCHES
– Leurs modifications pathologiques respectives permettent de distinguer les syndromes : alvéolaires, interstitiel, vasculaire et bronchique.
– Le syndrome parenchymateux regroupe les différentes images cavitaires, Emphysème et Bulle
– Repérage des scissures : temps capital (Atélectasies, Emphysèmes obstructifs)

TYPE DE LÉSION :
– OPACITE : de tonalité hydrique ou calcique
– HYPERCLARTE : localisée (bulle) ou diffuse : image claire Unilatérale (étude des vaisseaux : calibre, nombre et répartition)
– IMAGE MIXTE : image cavitaire

Calcification parenchymateuses
Image d’hyperclarté pulmonaire

LOCALISATION :
– PAROI
– PLÈVRE
– MÉDIASTIN
– PARENCHYME (Alvéoles, Interstitium, Vaisseaux , Bronches)

LÉSIONS ASSOCIÉES :

– Épanchement pleural liquidien ou aérique associé à une lésion pulmonaire

– Image pulmonaire et adénopathies médiastinales

ÉNUMÉRER LES ÉTIOLGIES DES IMAGES IDENTIFIER

ÉTABLIR UNE CORRELATION RADIO-CLINIQUE

COMPARER LE CLICHE RÉCENT AVEC D’AUTRES DU PATIENT

PROPOSER UN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE

Miliaire carcinomateuse

BRÈVE SÉMIOLOGIE PATHOLOGIQUE SELON L’ATTEINTE DE CHAQUE COMPARTIMENT :

L’analyse de la formation des images pathologiques thoraciques est propre à chaque compartiments, nous décrivons cell e relative aux poumons marquée par I es syndromes suivants :
– Alvéolaire
– Interstitiel
– Bronchique
– Vasculaire
– Parenchymateux

SYNDROME ALVEOLAIRE :

Le comblement alvéolaire localisé ou diffus par liquide, cellules air se traduit par :

Opacités floues, confluentes, contiguës avec bronchogramme aérique ou aivéoiogramme (bronches et alvéoles clairs au sein de l’opacité)

Ex :OAP, PNEUMONIE

Toux – Fébricule – Douleurs thoraciques
Dissémination secondaire d’un cancer

SYNDROME INTERSTITIEL :

Il s’agit d’une infiltration hydrique ou cellulaire du tissu conjonctif

Opacités nettes de contour, non confluentes, absence de bronchogramme ou aivéoiogramme, effacent lescontours péri-bronchovasculaires, de morphologie variable pouvant être réticulaires ou nodulaires et en rayon de miel pour la forme évoluée.

Ex : FIBROSE, SARCOIDOSE, LYMPHANGITE CARCINOMATEUSE

A gauche : opacités linéaires / A droite parenchymateuse : opacitunique

SYNDROME CAVITAIRE :

Il se caractérise par une image de cavité avec niveau de certaines lésions primitivement alvéolaires, interstitielles ou bronchiques qui peuvent aboutir à la destruction du parenchyme et à son excavation.

La cavité se forme à partir d’un exsudât alvéolaire, d’une tumeur développée dans l’interstitium ou des parois bronchiques.

Ex : Abcès à germes banaux. Caverne tuberculeuse, Cancers excavés primitifs ou secondaires

V- INDICATIONS :

Elles sont larges devant :

  • Symptomatologie pulmonaire : toux, dyspnée respiratoire
  • Hémoptysies
  • Dépistage et diagnostic de néoplasie broncho-pulmonaire
  • Malformation vasculaire -Œdème aigu pulmonaire (OAP)
  • Bilan d’extension (métastases pulmonaires)
  • Traumatismes
  • Pneumopathies infectieuses, d’inhalation

VI- CONCLUSION :

L’exploration de l’appareil respiratoire repose en premier temps sur : la radiographie standard soit le cliché du thorax de face et de profil.

Les examens complémentaires radiologiques demeurent nécessaires pour le diagnostic et le évolutif.

Cours du Pr FZ. LECHEHEB – Faculté de Constantine

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