Technique d’exploration de l’appareil urinaire

0
226

I- INTRODUCTION :

  • Les techniques d’exploration de l’appareil urinaire sont nombreuses
  • Elles sont essentielles devant toute symptomatologie urinaire , car l’examen clinique est toujours insuffisant
  • L’ultrasonnographie constitue 1’ examen de lère intention
  • L’ ASP est indiqué en complément de l’échographie pour rechercher une lithiase notamment
  • L’ UIV , a été pendant longtemps l’examen de référence pour explorer la voie excrétrice , l’uroscanner est aujourd’hui devenu l’examen clé
  • L’IRM ou l’uro IRM est une alternative aux autres techniques d’imagerie en cas de contre-indications à l’uroscanner et chez l’enfant
  • La cystographie est indiquée pour la recherche d’un R VU et pour l’étude de Vurètre
  • Les explorations endoscopiques , isotopiques et urodynamiques complètent les données de V Imagerie

II- RAPPEL ANATOMIQUE :

Schéma de l’architecture interne du rein 1/cortex rénal 2/colonne de Bertin 3/Pyramide de Malpighi 4/Papille 5/Graisse sinusale
Morphologie pyélo-calicielle  1/Jonction pyélo-urétérale 2/Bassinet 3/Grand calice 4/Petit calice 5/Groupe caliciel supérieur 6/Groupe caliciel moyen 7/Groupe caliciel inféneur 8/Tige calicielle 9/Fomix 10/Papille

Vessie chez l’homme
Vessie chez la femme

III- TECHNIOUES :

1- ASP ou AUSP :

    • Réalisé en décubitus dorsal (DD) de face sur un cliché grand format
    • Après évacuation complète de la vessie.

  • Critères de réussite :

– Bonne visibilité du bord externe des psoas
– Absence du flou cinétique : netteté des gaz intestinaux
– Visibilité des pôles supérieurs des reins ou 11ème articulations costo – vertébrales
– Visibilité du bord inferieur de la symphyse pubienne

  • Permet d’analyser :

– L es deux silhouettes rénales (situation , taille , contours).
– bords externes des Psoas (visibles de D12 – L1).
– répartition des clartés digestives.
– cadre osseux : métastase, traumatisme.

  • Indiquée surtout dans la pathologie lithiasique (Rechercher une opacité anormale en projection de l’arbre urinaire (reins, bassinet, uretères, prostate).

2- ECHOGRAPHIE -DOPPLER :

  • Examen de 1 intention :
  • disponible , anodin , peu coûteux, répétitif. .
  • Peut être réalisée en urgence, chez l’enfant, la femme enceinte +++.

  • Analyse :

– reins: forme , taille , situation , échostructure
– parenchyme, CPC.
– vessie: en réplétion, vide.
– prostate et vésicules
– uretères : non visibles (lombaire et pelvien)
– urètre : non visible.
– vaisseaux des reins ou vascularisation des masses : DOPPLER
– jets urétéraux;

  • Étudie la nature solide ou liquide d’une masse.
  • Met en évidence les calculs (surtout radio transparents).
  • Permet de faire un complément d’examen : oranges de voisinage.
  • Surveillance, contrôle.
  • Ponction, drainage.
  • Limites :

– opérateur dépendant
– gaz, obésité
– fonction rénale non appréciée

NB : plusieurs voies d’abord pour la vessie : sus-pubienne , endocavitaire (endovésicale , endorectale endovaginale)

3- UROGRAPHIE INTRAVEINEUSE (UIV) :

  • Longtemps considérée comme l’examen de référence de l’appareil urinaire ,elle est détrônée par l’uroTDM
  • Examen fonctionnel et morphologique

a- PRINCIPE :

  • injection d’un produit de contraste iodé dans une veine périphérique qui est éliminé par le rein permettant d’opacifier les urines
  • permet une étude détaillée du parenchyme rénal et des cavités excrétrices,

b- CONTRE-INICATIONS :

  • Insuffisance rénale: risque d’aggraver l’IR
  • Grossesse : préférer la 1ére moitié du cycle.
  • Intolérance à l’iode.
  • Myélome : bien hydrater le malade : éviter la précipitation tubulaire de la protéine Bence-jones

c – TECHNIQUE :

→ Préparation du malade :

  • jeune de 12 H avec restriction hydrique.
  • ATCD du malade , prémédication si allergie.

→ Examen proprement dit :

  • après miction préalable, on réalise un ASP de face.
  • injection IV (grosse veine) d’un PC triodé hydrosoluble : 1-1.5 cc/ KG en bolus (10ml /s).
  • prise de clichés :

* Néphrotomographie
– Néphrographie corticale précoce : 15-20 s
– Néphrographie tubulaire : 40-60 s
* Cliché de sécrétion : PC au niveau des cupules calicielles : 3ème mn
* Cliché morphologique ( excrétion) : Urogrammes
– 5-10-15 -20 mn : étude des CPC , des uretères , de la vessie qui commence à se remplir
– évacuation des cavités excrétrices : compression puis décompression en dehors des CI ( syndrome obstructif, chirurgie abdominale récente , … )
– parfois clichés tardifs : syndrome obstructif
* Etude de la vessie : Cystogramme ( cystographie descendante) :
– réplétion : 30-45mn
– cliché per mictionnel (ouverture du col, urètre)
– cliché post-mictionnel

d- INCONVENIENTS :

  • Examen irradiant
  • Ne détecte pas les petites tumeurs rénales et urétérales
  • Ne différencie pas une tumeur solide et un kyste

4- UCR :

  • Complémentaire à l’UIV
  • Cystographie ascendante
  • Technique :

– Sondage vésical (femme) ou urétral (homme) après une asepsie rigoureuse

– Injection de PC triodé en solution
– Prise de clichés (réplétion , per mictionnel, post mictionnel)

  • Doit se faire en dehors de toute infection (ECBU stérile )
  • Indications :

– Reflux vesico urétéral :RVU +++
– Vessie, urètre

5- UROSCANNER :

  • Actuellement considéré comme l’examen de choix
  • Méthode non invasive
  • Permet une étude exhaustive des voies urinaires

– Morphologique : reins , voies excrétrices
– Fonctionnelle : différentes phases excrétoires

  • Étude complète de la cavité AP
  • Mais

– Examen irradiant : limiter le protocole surtout chez l’enfant
– Plusieurs Contraintes:
* Anatomiques et physiologiques de la VE: comme le péristaltisme urétéral, anatomie complexe
* Qualité d’opacification : dépend le la fonction rénale, concentration , …

a- CONTRE- INDICATIONS : idem UIV

b- TECHNIQUE :

  • Préparation : éviter l’opacification digestive, hydratation satisfaisante
  • Injection de ftirosémide : HYPERDIURESE

– Dilution du PC (diminution des artefacts) ; distension des voies excrétrices
– CI: Insuffisance cardiaque congestive, Traitement préalable par diurétique, Déshydratation, Colique néphrétique

  • Différentes phases d’acquisition : protocole à 4 phases :

– Sans injection : détection des calculs (mais non systématique), des calcifications (rénales ou tumorales), densité de base des masses solides
– Cortico-médullaire (25 à 80 sec apres injection du PCI): détection des anomalies vasculaires ou des lésions hypervasculaires surtout en pré-chirurgical
– Néphrographique (85 à 120 sec) : détection et caractérisation des masses rénales
– Excrétoire (3 à 15 min): analyse des voies excrétrice →→ phase obligatoire

  • Autres protocoles ( simplifies ou variantes) :

– Une seule injection avec 3 acquisitions
– Une seule injection avec 1 acquisition excrétoire
– Double injection combinant la néphrographie (2è bolus) et la phase excrétoire (1er bolus)
– Triple injection combinat la phase corticomédullaire, néphrographique et excrétoire

c -INDICATIONS :

  • Hématurie
  • Suspicion de tumeur urothéliale
  • Bilan étiologique d’une hydronéphrose
  • Bilan d’une maladie lithiasique ( lithiases multiples et récidivantes)
  • Traumatisme rénal ou urétéral
  • Contrôle des montages chirurgicaux
  • Bilan d’infections complexes du tractus urinaire

6- IRM / URO IRM :

a- INTÉRÊT :

  • Examen non invasif, non irradiant
  • Exploration en un examen : vaisseaux, parenchyme , VE

b- INDICATIONS :

  • enfant ; femme enceinte , rein muet, CI aux PCI

c- INCONVÉNIENTS :

  • Coûteux, peu disponible.
  • Examen allongé dans le temps
  • Artefacts respiratoires et du péristaltisme urétéral

d- CONTRE-INDICATIONS : voir cours IRM

e- TECHNIQUE :

→ 2 types de séquences :
– Séquence en contraste spontané (de l’urine)
* Intérêt si rein muet
* Étude morphologique de la VE
– Séquence avec injection de Gadolinium
* Informations morphologiques et fonctionnelles

7- AUTRES EXPLORATIONS RETROGRADES ET ANTEGRADES :

  • UPR : urétéropyélographie rétrograde.
  • PR : pyélographie rétrograde.

(opacification de la VE à partir d’une sonde placée au méat urétéral ou dans le bassinet).

  • Pyélographie antégrade : opacification des VE supérieures par ponction directe du bassinet.

8- EXPLORATIONS VASCULAIRES :

  • AngioTDM
  • Angio IRM
  • Artériographie rénale.

9- RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE :

  • Ponction à visée diagnostique (échoguidée, scannographie).
  • Ponction à visée thérapeutique (drainage par néphrostomie percutanée, drainage d’un abcès, dilation de sténose urétérale,…)

10- EXPLORATIONS ISOTOPIOUES : SCINTIGRAPHIE : fonction rénale

11- EXPLORATIONS URODYNAMIOUES

IV- ÉTIOLOGIES :

1- MALFORMATIONS CONGÉNITALES :

  • Syndrome de jonction.
  • Ectopies rénales.
  • Urétérocèles.
  • Mégauretère.
  • Valves de l’urètre postérieur.

2- SYNDROME DE STASE : (obstructif ou non)

  • diagnostic.
  • niveau.
  • cause: RVU, lithiase, tumeur, TBC,…
  • retentissement sur le parenchyme rénal.

3- TUMEURS :

  • Tumeurs malignes rénales ou urothéliales
  • Tumeurs bénignes.
  • Kystes.

4- PATHOLOGIE LITHIASIQUE

5- PATHOLOGIE INFECTIEUSE :

  • Spécifique : TBC.
  • Non spécifique à germe banal : PNA ,
  • Pyonéphrose, cystite.
  • Abcès

6- TRAUMATISME

Cours du Dr A. Acheuk-Youcef – Faculté de Constantine

LAISSER UN COMMENTAIRE

Please enter your comment!
Please enter your name here