Ulcérations génitales et urétrites

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Introduction :

  • Ce sont toutes les affections bactériennes, virales, parasitaires ou mycosiques transmises par voie sexuelle

Bactéries : Syphilis, chancre mou, Donovanose, maladie de Nicolas-Favre

Virus : herpès génital, végétation vénérienne (HPV), HIV

Levures : Candidoses génitales

  • Les micro-organismes responsables sont cosmopolites
  • Prévalence plus élevée dans les pays tropicaux et en Afrique.
  • Dans ces régions, les IST se caractérisent par une incidence plus élevée des complications

Ulcérations génitales :

finition :

  • Perte de substance, cutanéo-muqueuse, unique ou multiple, d’origine infectieuse
  • Éliminer :

➢ Ulcération d’origine caustique, traumatique (mécanique ou physique) par l’interrogatoire

➢ Aphtose génitale qui siège le plus souvent sur le scrotum et réalise une ulcération creusante, à limites nettes, récidivante et douloureuse, associées à des épisodes d’aphtose buccale

➢ Ulcération néoplasique primitive/secondaire

Syphilis primaire :

  • Chancre syphilitique d’inoculation : Treponema pallidum, exulcération (ulcération superficielle) ou érosion de 5-15 mm de diamètre, unique, à fond propre, rosé, induré ou cartonné à la palpation, indolore +++, 3-6 semaines

Ulcérations génitales et urétrites 1Siège : le plus souvent au niveau génital :

  • Chez l’homme : sillon balano-préputial, plus rarement sur le gland ou le fourreau de la verge
  • Chez la femme : au niveau de la partie externe de la vulve, l’ulcération peut également siéger au niveau vaginal  ou extra-vaginal : buccal, oropharyngé ou anorectal

Adénopathie : elle est non-inflammatoire (indolore, non-ulcérée), il s’agit en fait d’un paquet d’adénopathies au sein duquel on retrouve un gros ganglion, généralement unilatérale du même côté que le chancre, elle n’évolue jamais vers la fistulisation

Évolution  :  la  syphilis  primaire  évolue  spontanément  vers  la régression sans séquelles en quelques semaines, cicatrice régulière et lisse

Diagnostic paraclinique :

  • Mise en évidence du tréponème pale : par un examen direct au microscope à fond noir : raclage des sérosités au niveau du  fond  du  chancre,  on  observe  les  tréponèmes  pâles comme des bactéries spiralées, brillantes et mobiles
  • Sérologie : il en existe 2 types :

Sérologie spécifique (sérologie tréponémique) : on utilise surtout le TPHA

Sérologie non-spécifique (sérologie réagénique) : c’est le VDRL

✓ En pratique, il faut toujours demander un TPHA et un VDRL

✓ La sérologie se positive quelques jours après le début du chancre : le TPHA se positive entre le 7e et le 10e jour, le VDRL se positive entre le 10e et le 15e jour du chancre

Traitement :

  • Benzathine Benzyl Pénicilline (Extencilline®) : en injection IM de 2,4 millions d’unités en dose unique, parfois répétée après 1 semaine

✓ En cas d’allergie à la Pénicilline : le traitement sera la Doxycycline 100 mg 2x/j pendant 15 jours

Surveillance après traitement : elle se fait sur le VDRL quantitatif à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans. Le taux des anticorps doit diminuer progressivement et se négativer après une année

Herpès génital :

  • Maladie virale due à l’Herpes simplex, fréquence élevée, risque important au cours de la grossesse (herpès néonatal)
  • Diagnostic clinique :

Primo-infection herpétique : adulte jeune, femme et homme sont touchés, l’incubation varie de 2 à 60 jours avec une moyenne de 6 jours

  • Ulcérations génitales et urétrites 2Chez la femme :

Vulvite aigue érosive : sur un fond érythémateux œdémateux  et  inflammatoire  se  développent  de multiples vésicules, qui vont se rompre laissant place à des érosions

Siège  :  grandes  lèvres,  face  interne  des petites lèvres

Signes   fonctionnels :   intenses,   douleurs, brûlures et gène à la miction

Adénopathies :      inguinales,       bilatérales, complètent ce tableau

Évolution :  se  fait  vers  la  disparition  des lésions en 3 à 4 semaines

  • Chez l’homme : le tableau clinique est celui d’une balanite aigüe vésiculeuse puis érosive, moins douloureux et moins sensible  que  chez  la  femme.  La  cicatrisation  est  plus rapidement obtenue

Herpès génital récurrent : après la primo-infection, le virus migre jusqu’au ganglion correspondant, il y reste latent mais susceptible de se réactiver

  • Facteur déclenchant : il peut s’agir d’un rapport sexuel, des menstruations, d’un stress…
  • Prodromes : il peut s’agir d’une sensation de brûlure, une sensation de cuisson ou un prurit
  • Puis apparaît une éruption faite d’un érythème rapidement recouvert de plusieurs vésicules regroupées en bouquets. Ces vésicules vont se rompre laissant place à des érosions qui s’assèchent et disparaissent sans laisser de cicatrices
  • Diagnostic paraclinique : nécessaire dans les formes atypiques ou compliquées, chez la femme enceinte, le nouveau-né et l’immunodéprimé. On peut mettre en évidence l’herpès simplex virus après culture sur milieu cellulaire (c’est la méthode de référence actuellement), PCR (HSV1, HSV2), cytodiagnostic (met en évidence de cellule ballonisée, confirme le diagnostic d’une infection par un virus du groupe HSV)
  • Traitement :

Traitement symptomatique : éviter la surinfection, assécher les lésions, on ne donne jamais de produits alcoolisés sur les muqueuses et les érosions, jamais de pommade car elle macère, jamais de dermocorticoïde

  • Par voie générale : on peut utiliser des antalgiques en cas de douleurs
  • Localement : on peut utiliser des antiseptiques en solution aqueuse

Traitement antiviral : Acyclovir (comprimés à 200 mg, 1 comprimé 5 x/j, pendant 10 jours), nouveaux antiviraux (Valcyclovir, Fanacyclovir)

Chancre mou :

  • Contamination tropicale, endémique en Afrique noire, Amérique latine
  • C’est une ulcération génitale sexuellement transmissible due au bacille de Ducrey, bacille Gram (-), il est très contagieux et auto-inoculable
  • Il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme
  • Diagnostic clinique : l’incubation est courte (3-7 jours), puis survient le chancre (ulcération profonde

> 1 cm, à fond sale, hémorragique, non-indurée, bords irréguliers, déchiquetés)

Palpation protégée : retrouve une base molle et met en évidence le caractère douloureux de cette ulcération, multiple dans 50% des cas

Adénopathie : est unique, unilatérale, volumineuse et inflammatoire (rouge, chaude et douloureuse)

Évolution : elle évolue vers la fistulisation par un seul orifice

  • Diagnostic paraclinique : bien que le diagnostic du chancre mou soit clinique, Haemophilus ducreyi peut être mis en évidence : examen direct après coloration au bleu de toluidine, culture, PCR
  • Traitement : on peut utiliser :

Érythromycine : 2 g par jour, per os, pendant 10 jours

Ciprofloxacine : 500 mg, 2x/j, pendant 3 jours

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Autres IST :

  • Végétation vénérienne : ce sont des lésions due à HPV dont certains sont oncogène d’où la nécessité de détruire ce type de lésion
  • IST sans atteinte génitale : hépatite B, C qui font courir au patient le risque de cirrhose qui est le lit du cancer hépatique
  • SIDA

Recommandations thérapeutiques :

  • Toute ulcération génitale est à considérer a priori comme une syphilis et à traiter comme suit :

➢ Benzathine Pénicilline G (1 injection IM de 2.4 MUI de façon systémique)

➢ + Érythromycine (2 g per os, en 4 prises quotidiennes) ou Azithromycine (1 g per os, en prise unique) en attendant les résultats du bilan, pour traiter une urétrite à Chlamydia trachomatis associée, chancre mou, maladie de Nicolas-Favre, surinfection streptococcique associée

➢ ± Valaciclovir (500 mg, 2x/j, pendant 10 jours) en cas de forte suspicion d’Herpès

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Urétrites :

finition :

  • Ce sont des inflammations, d’origine infectieuse et sexuelle qui nécessitent une prise en charge rapide du fait de leur contagiosité et des complications annexielles qui les accompagnent, en particulier la stérilité
  • Elles se caractérisent par un écoulement urétral, plusieurs germes pathogènes sont impliqués dans les urétrites ; cependant, Neisseria gonorrhoeae (NG) dans le tiers monde et Chlamydia trachomatis (CT) et M. genitalium dans les pays développés se partagent la plupart des cas.
  • Leur association est prouvée dans près 10% des cas, l’incubation est de 2-5 jours pour NG et de 1-5 semaines pour CT

Classification :

On a 3 groupes d’urétrites :

  • Urétrites gonococciques : l’agent responsable est le Neisseria Gonorrhoeae
  • Urétrites non-gonococciques   :   Chlamydia   trachomatis   (50%   +++,   stérilité),   Mycoplasmes, Trichomonas vaginalis
  • Urétrites mixtes : gonococciques + non-gonococciques

Diagnostic clinique :

  • Ulcérations génitales et urétrites 7Il est évident quand existe un écoulement spontané par le méat, très douloureux et en-dehors des mictions.

➢ Écoulement abondant, jaune, épais, tachant le linge -> évocateur de NG

➢ Écoulement translucide, de faible intensité, peu douloureux -> évocateur CT ou Mycoplasmes

  • Le diagnostic est plus difficile quand la symptomatologie est pauvre à type d’écoulement matinal isolé, de méat collé, de brûlures mictionnelles, de prurit canalaire ou de dysurie
  • Dans ces conditions, deux examens sont importants car performants :

Frottis urétral : est positif dans 75% des NG et 25% des CT

Examen du culot de centrifugation du premier jet urinaire : qui permettent de définir l’urétrite biologique par l’existence de 5 leucocytes/champ, est positif dans 95% des NG et 75% des CT

  • Devant toute urétrite, il est nécessaire de rechercher des complications ou des  associations pathologiques : épididymite, orchite, orchi-épididymite, prostatite, conjonctivite, signes cutanéo- articulaires, atteintes génitales féminines

Traitement :

Urétrites
Cervicites
Neisseria gonorrhoeae Pénicilline, Spectinomycine, Céphalosporine, Thiamphénicol
Chlamydia trachomatis Tétracyclines, Érythromycine
Urétrites Mycoplasme hominis Ureaplasma urealyticum Tétracyclines
Mycoplasma genitalium Azithromycine : J1 : 500 mg, J2-J5 : 250 mg/j
  • Traitement des 2 partenaires en même temps
  • Recommandations thérapeutiques :

Infection  non-compliquée  à Chlamydia trachomatis :

Azithromycine (1 g, per os, en dose unique) ou Doxycycline (per os, 100 mg 2x/j, pendant 7 jours)

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