Dermocorticoïdes

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I- Introduction :

Les dermocorticoïdes (DCTC) sont des stéroïdes utilisés par voie locale = topique ;

  • Surtout utilisés pour leurs actions anti-inflammatoire et antiproliférative.
  • Classification fonction   du   niveau   d’activité   (de 1 faible à 4   très fort) estimée  d’après  le  test  de vasoconstriction et les essais thérapeutiques comparatifs.
  • Les DCTC sont un traitement symptomatique et non pas étiologique.
  • La prescription en pratique associe le choix

– de la classe (fonction du diagnostic, de la topographie et de l’âge),

– de la galénique,

– du rythme d’application (inférieur ou égal à deux fois par jour),

– de la quantité nécessaire selon la surface à traiter.

  • Le suivi est nécessaire en cas de dermatose chronique, surtout chez l’enfant.

II- Mécanismes d’action :

1- Liaison aux récepteurs :

Les DCTC traversent la membrane cytoplasmique par diffusion simple et se lient à un récepteur spécifique de la superfamille des récepteurs stéroïdes.

2- Le complexe récepteur-DCTC traverse la membrane nucléaire

3- Action sur la transcription :

  • Interaction avec un site receveur nucléaire
  • Modification de l’expression de gènes àmodification de la transcription.
  • Action sur des gènes intervenant sur la prolifération : action anti-proliférative
  • Action  sur  des  gènes intervenant sur la synthèse de cytokines (IL-1, TNFα…) : action immunosuppressive.
  • Inhibent   aussi   la   libération   d’acide   arachidonique   [précurseur   de nombreuses molécules  impliquées  dans l’inflammation (leucotriènes)] : action anti- inflammatoire.

III- Propriétés pharmacodynamiques :

Les DCTC possèdent 3 principales activités observées en thérapeutique

1- Anti-inflammatoire :

  • C’est l’effet thérapeutique le plus recherché des DCTC.
  • Les cibles sont   multiples : leucocytes, macrophages et médiateurs   chimique endogènes.
  • Vasoconstriction des vaisseaux dermiques à diminuent l’érythème et l’œdème quelle que soit la cause de l’inflammation.

2- Antimitotique – Antiproliférative :

  • Due à une action non spécifique sur le cycle cellulaire
  • Épiderme : effet atrophiant et inhibent la cicatrisation épidermique.
  • Derme :  les  DCTC  les  plus  forts  inhibent  la  croissance  des  fibroblastes  et diminuent la synthèse du collagène.

3- Immunosuppressive :

  • Résulte de leur action anti-inflammatoire
  • mais aussi d’une diminution du nombre les cellules de Langerhans et de leur capacité de présentation des antigènes.

IV- Pharmacocinétique :

1- Biodisponibilité :

a)- Nature de l’excipient :

  • Pommades : constituées d’excipient grasàeffet occlusifàaugmente la pénétration ;
  • Crèmes : effet occlusif moindre, mais sont d’emploi plus agréable ;
  • Les gels et lotion : pouvoir de pénétration < crème.

b)- Additifs :

  • Les  kératolytiques  (Exp :  Ac  salicylique)  et  les  produits  hydratants  (Exp :  urée) augmentent la pénétration des DCTC.

c)- Occlusion :

  • Augmentent la pénétration des DCTC (jusqu’à X 10) ;
  • Obtenue à l’aide de films plastiques ;
  • Utilisée pour traiter les lésions épaisses ou hyperkératosiques ;
  • Augmente le risque infectieux.

d)- Dermatose à traiter (état cutané) :

  • La  pénétration  augmente  dans  les  dermatoses  où  l’altération  de  la  barrière épidermique est importante (DA, érythrodermie…)

e)- Topographie :

  • L’absorption est différente d’un point de tégument à l’autre ;
  • Importante dans les plis
  • Moindre dans les zones où la couche cutanée est épaisse (paumes, plantes)

f)- Age :

  • La pénétration est élevée chez le nouveau-né prématuré et chez le sujet âgé ;
  • L’absorption est importante chez l’enfant en raison d’un rapport surface/ poids élevé.

2- Effet réservoir :

  • Il y a une accumulation des DC au niveau de la couche cornée.
  • Elle est responsable d’un relargage progressif
  • Ce qui justifie une seule application quotidienne.

3- Tachyphylaxie :

  • c’est l’apparition d’une résistance au traitement lors d’applications prolongées et ininterrompues.

V- Classification :

On distingue 4 niveaux de puissance. Exemples de DCTC disponibles en Algérie :

 

Dénomination commune internationale

Nom commercial

Classe 4 : Très forte

Clobétasol propionate

Bétaméthasone dipropionate

Dermoval®/Clotasol°

Diprolène®

Classe 3 : Forte

Bétaméthasone dipropionate

Furoate de mométasone

Hydrocortisone acéponate

Hydrocortisone butyrate

Diprosone® /Betasone°

Cortisaf®

Locoïd®

Efficort°

Classe 2 : Modérée

Désonide

Locapred®

Classe 1 : Faible

Hydrocortisone

Hydracort®/ cortiderm°

 

VI- Modalités d’utilisation :

1- Choix de l’activité du DCTC :

a)- Dermatose à traiter :

  • Les DCTC classe 4 : lésions résistantes (Exp :psoriasis)
  • Dermatose chronique :
  • Débuter par le DCTC le plus fort, capable de contrôler les symptômes.
  • Adapte ensuite la force du DC selon la réponse.

b)- La surface à traiter et le siège :

  • Les classes 4 et 3 sont à éviter sur le visage et les plis.

c)- Age du patient :

  • Les classes 4 et 3 sont à éviter chez l’enfant.

2- Choix de l’excipient :

  • Pommade : dermatoses sèches, kératosiques.
  • Crème : indications très larges : lésions suintantes et dans les plis.   Les lotions ou gels sont est adaptés aux régions pileuses.

3- Rythme et technique d’application :

  • Une application par jour suffit en général. Dans certaines dermatoses érosives, deux applications par jour peuvent être  initialement  nécessaires   (disparition de   l’effet réservoir).
  • Un arrêt progressif, est souvent  réalisé soit par espacement des applications, soit en utilisant un DCTC de niveau inférieur.
  • L’occlusion est réservée aux lésions épaisses et/ou hyperkératosiques, résistantes et de surface limitée.
  • La dose à ne pas dépasser est d’environ 30 g/semaine de produit fini de classe 3 en entretien chez un adulte.

4- Surveillance du traitement :

  • Quantification du nombre de tubes utilisés
  • Suivi de la courbe de croissance chez l’enfant (TRT au long cours)

VII- Indications :

Les DCTC sont un traitement symptomatique et non étiologique.

1- Pour leur effet antiinflammatoire :

  • Eczéma de contact associé à une éviction de l’allergène ;
  • Dermatite  atopique.  C’est  un  traitement  de  longue  durée,  nécessitant  une surveillance.
  • Autres eczémas : eczéma variqueux, nummulaire, dysidrose,
  • Photosensibilisations :   les  DCTC ont  un effet  anti-inflammatoire  sur   le coup de soleil.  Ils peuvent être utiles pour d’autres photodermatoses.
  • Lichen plan localisé / psoriasis localisé …
  • Piqûres d’insecte.

2- Pour leur effet antiprolifératif :

  • Psoriasis  :  Ils  peuvent  être  associés  à  l’acide  salicylique  dans  les  lésions  très hyperkératosiques.
  • Lichénification : le DCTC supprime le prurit et diminue l’infiltration. Il est préférable d’utiliser un DC de niveau 4.

3- Pour leur effet immunosuppresseur :

  • Pemphigoïde bulleuse : utilisation d’un DCTC de classe 4.

VIII- Injections intralésionnelles :

  • Indication :
  • Certaines lésions localisées après échec de topiques puissants
  • Cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes
  • Effets secondaires : Idem, mais l’atrophie peut être prononcée.

IX- Corticoïdes en association :

  • L’association d’un DCTC à l’acide salicylique augmente la pénétration et l’effet kératolytique. Elle est intéressante pour les dermatoses squameuses.
  • Les associations dans une même préparation d’un DCTC et d’un anti-infectieux (antiseptique, antibiotique, antifongique) ne sont jamais justifiéesàrisque de sensibilisation.

X- Effets secondaires des dermocorticoïdes :

1- Atrophie :

  • Épidermique, réversible : amincissement épidermique en « papier à cigarette », fragilité au moindre traumatisme
  • Dermique : retard de cicatrisation, télangiectasies, purpura   Ecchymotique, vergetures (non réversibles)

2- Dermatites du visage :

  • Acné induite
  • Aggravation d’une rosacée
  • Rosacée cortisonée
  • Dermatite périorale

3- Infections cutanées :

  • Aggravation d’une infection (herpès +++, dermatophytoses, gale…)   Infection secondaire d’une dermatose (peu fréquente)

4- Effets secondaires oculaires :

  • Glaucome
  • Cataracte

5- Effets hormonaux :

  • Hypertrichose
  • Hyperplasie sébacée
  • Généraux : rares

6- Dermatoses de cause non contrôlée :

  • Phénomène de rebond
  • Dépendance

7- Divers :

  • Hypopigmentation
  • Granulome glutéal infantile
  • Eczéma de contact allergique au DC ou à l’excipient

XI- CONTREINDICATIONS :

  • Les dermatoses infectieuses virales, bactériennes, fongiques et parasitaires;
  • Les dermatoses ulcérées;
  • Les dermatoses faciales.

Pr AS. CHEHAD