एंटीबायोटिक्स और एंटीबायोटिक संवेदनशीलता

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मैं- ऐतिहासिक :

पहले एंटीबायोटिक, देर से उन्नीसवीं से पहचान अर्नेस्ट Duchesne द्वारा सदी, था पेनिसिलिन. इसके गुणों में संयोग से फिर से खोज कर रहे थे 1928 सर अलेक्जेंडर फ्लेमिंग s’देखा है कि भूल पेट्री डिश में अपने बैक्टीरियल संस्कृतियों में से कुछ एक मशरूम पर अपने पड़ोसी बेंच के अनुभवों से दूषित कर रहे थे : le पेनिसिलियम चिह्नित. लेकिन इस खोज के महत्व को, इसके प्रभावों और चिकित्सा का उपयोग करता है, समझा है और इसके पुनराविष्कार जब तक विकसित नहीं किया गया, दो महान युद्ध के बीच.

पहले एंटीबायोटिक (संश्लेषण) कई बीमारियों कि पहले लाइलाज माना जाता था के खिलाफ लड़ाई में एक नया रास्ता खोल दिया है. एंटीबायोटिक्स में वृद्धि हुई है’जो लोग की पहुंच है की जीवन प्रत्याशा’के बारे में 15 वर्ष. अपेक्षाकृत, एक औषधि है कि इलाज होगा 100% कैंसर में वृद्धि होगी’की जीवन प्रत्याशा 5 वर्ष.

द्वितीय- परिभाषा :

(ग्रीक विरोधी : 'के खिलाफ', और bios : "लाइफ") एक पदार्थ को अवरुद्ध या यहाँ तक कि बैक्टीरिया को मारने का एक विशिष्ट कार्रवाई है कि. अन्य सूक्ष्मजीवों के लिए, अवधि के लिए प्रयोग किया जाता है’"रोधी" रों’वह एस’कवक के खिलाफ लड़ने की बात आती है, या "वायरल" अगर यह वायरस के खिलाफ लड़ने के लिए है.

इस पदार्थ एक सीधा विषाक्त प्रभाव हो सकता है, सी’कहने के लिए, जीवाणुनाशक है ; इसकी प्रभावशीलता सूक्ष्मजीवों के विकास को रोकने के लिए सीमित किया जा सकता (बैक्टीरियोस्टेटिक).

– Waksman (1943) : » करने में सक्षम सूक्ष्मजीवों द्वारा उत्पादित सभी रासायनिक पदार्थ’विकास और मार बैक्टीरिया को बाधित और’अन्य सूक्ष्मजीवों »

– TURPIN और बालों (1957) : » किसी भी रासायनिक यौगिक, एक जीवित जीव द्वारा उत्पादित या कृत्रिम उत्पादन, उच्च कीमोथेरेपी गुणांक जिसका चिकित्सकीय गतिविधि की बहुत कम मात्रा में प्रकट होता है’विशेष रूप से, कुछ महत्वपूर्ण प्रक्रियाओं को रोकते हुए, वायरस के विरुद्ध, सूक्ष्मजीवों या यहाँ तक कि कुछ बहुकोशिकीय प्राणियों ''.

तृतीय- वर्गीकरण :

यह परिवार के सामान्य चरित्र और विभिन्न सदस्यों के विशिष्ट लाभ पता करने के लिए आवश्यक है’एक परिवार.

  • Les 11 एंटीबायोटिक दवाओं के परिवारों के हैं :

• Bêtalactamines : पेनिसिलिन / • Aminosides

  • Phenicols • टेट्रासाइक्लिन
  • macrolides & संबंधित
  • polypeptides
  • Sulfamides
  • क़ुइनोलोनेस
  • नाइट्रो-imidazoles
  • संजात nitrofurans
  • गिरी डेरिवेटिव बेंजाइल – pyrimidine.

एंटीबायोटिक्स परिवारों में मापदंड के एक नंबर से वर्गीकृत कर रहे हैं :

  • मूल : एक जीवित जीव द्वारा उत्पादित या कृत्रिम उत्पादन, एक एल’वर्तमान में, अक्सर यह होगा अणुओं, आम तौर पर अर्द्ध संश्लेषण द्वारा प्राप्त.
  • रासायनिक प्रकृति : बहुत चर, अक्सर बी लेक्टम के रूप में एक बुनियादी संरचना (बी लाक्टाम्स के परिवार) जिस पर सेमीसिंथेटिक.
  • मोड घ’कार्य : उनके उपयोगकर्ता’यद्यपि कभी कभी अपूर्ण जाना जाता कार्रवाई, करने के लिए है’महान परिवर्तनशीलता, या जटिल. अपने ज्ञान के तालमेल और प्राकृतिक प्रतिरोध तंत्र को समझने में मदद और हासिल कर ली हो सकता है.
  • की शर्तें’कार्य : कुछ ही समय में बातचीत के लिए इन विट्रो अध्ययन की सांद्रता अलग के बीच है’एक एंटीबायोटिक और’जीवाणु.
  • गतिविधि के स्पेक्ट्रम : प्रजाति की सूची है, जिसमें एंटीबायोटिक दवाओं सक्रिय हैं (स्पेक्ट्रम को छोटा या विस्तृत). स्पेक्ट्रम पर चर्चा की जाएगी’चिकित्सकीय कक्षाओं का अध्ययन.

उदाहरण :

चतुर्थ- अनुदेश’कार्य :

जीवाणुरोधी एंटीबायोटिक दवाओं तंत्र हमेशा पूरी तरह से नहीं समझा गया है की कार्रवाई, लेकिन एक अलग पहचानता कार्रवाई के पांच मुख्य मोड :

  • पेप्टीडोग्लायकन संश्लेषण पर कार्रवाई.
  • cytoplasmic झिल्ली पर कार्रवाई.
  • डीएनए पर कार्रवाई.
  • प्रोटीन संश्लेषण पर कार्रवाई.
  • प्रतिस्पर्धी निषेध द्वारा कार्रवाई.
एंटीबायोटिक दवाओं के लक्ष्य

  • लेस β lactamines : पेप्टीडोग्लायकन संश्लेषण बैक्टीरियल lysis में जिसके परिणामस्वरूप परे अंतिम चरण को रोकते हुए बछड़ा या बैक्टीरिया की कोशिका दीवार में अभिनय.
  • एमिनोग्लीकोसाइड्स : बैक्टीरियल विनाश जिसके परिणामस्वरूप राइबोसोम अंश 3os में प्रोटीन संश्लेषण को बाधित. वे जीवाणुनाशक हैं.
  • phenicols (chloramphenicol और thiamphénicolé) : दोनों अणुओं बैक्टीरियोस्टेटिक हैं. वे सबयूनिट पर कार्य 50 एस डु राइबोसोम. प्रोटीन संश्लेषण के निषेध में यह परिणाम.
  • लेस tetracyclines : सबयूनिट स्तर पर रोकना प्रोटीन संश्लेषण 30 एस डु राइबोसोम.
  • polypeptides : अणु हैं जो कर रहे हैं n’इसलिए पेप्टीडोग्लायकन संश्लेषण बाधा बैक्टीरियल वृद्धि के द्वारा ग्राम पॉजिटिव बैक्टीरिया पर केवल कार्य.
  • macrolides संबंधित : Macrolides बैक्टीरियल प्रोटीन संश्लेषण को रोकते हुए कार्य. वे पर तय कर रहे हैं’एकता 50 एस राइबोसोम और ब्लॉक और संश्लेषण के अंतिम चरण की बैठक. वे बैक्टीरियोस्टेटिक हैं.
  • लेस क़ुइनोलोनेस : बाधित संश्लेषण डेल’जटिल से जुड़ कर बैक्टीरिया के डीएनए « डी एन- डी एन ज्ञ्रसे » प्रतिकृति और का प्रतिलेखन रोकने के द्वारा’बैक्टीरियल डीएनए.
  • Sulfonamides और संगठनों : वे एक स्थिर गतिविधि ख actério है. वे पी एबी के साथ प्रतिस्पर्धा (पी आरा aminobenzoic एसिड) इस प्रकार अवरुद्ध’कार्रवाई synthetase.
  • लेस Nitrofuranes : की प्रतिकृति में बाधा पहुँचा द्वारा अधिनियम’डी एन.
  • Nitromidazoles : वे न्यूक्लिक एसिड जीवाणु का तेजी से मौत में जिसके परिणामस्वरूप संश्लेषण को रोकते हुए कार्य. nitroimidazoles जीवाणुनाशक हैं.
  • लेस Rifampicines : बाधा प्रतिलेखन को अवरुद्ध करके काम’आरएनए पोलीमरेज़.

एनबी : टीबी दण्डाणु पर उनके जीवाणुनाशक शक्ति की विशेषता है (बी.के.). अल्जीरिया में, रिफैम्पिसिन, एल’Isoniazide, एल’एथेमब्युटोल, स्ट्रेप्टोमाइसिन और Pyrazinamkle तपेदिक के इलाज के लिए आरक्षित हैं (गुणसूत्र आर उत्परिवर्ती के उद्भव).

वी- एंटीबायोटिक प्रतिरोध तंत्र :

1 – प्रतिरोध के प्रकार :

जाना जाता है प्राकृतिक प्रतिरोध, जीवाणु जीनोम में प्रोग्राम, इसलिए तय की और में लगातार’टैक्सोन के भीतर. इस के लिए, वे एक कसौटी का गठन’पहचान.

जाना जाता है अधिग्रहण प्रतिरोध, में बदलाव के लिए लगातार’गुणसूत्र या प्लाज्मिड आनुवंशिक उपकरण. वे केवल कुछ उपभेदों चिंता का विषय’एक ही प्रजाति लेकिन कर सकते हैं रों’विस्तार : उनकी आवृत्ति समय में, लेकिन यह भी में बदलता है’अंतरिक्ष – क्षेत्र, शहर, अस्पताल या एक ही सेवा. वे एक महामारी विज्ञान मार्कर हैं.

2- प्रतिरोध फेनोटाइप :

जब हम की संवेदनशीलता का अध्ययन’कई एंटीबायोटिक दवाओं के लिए एक दबाव, इसके एंटीबायोटिक प्रतिरोध फेनोटाइप निर्धारित किया जाता है. तो तनाव नहीं।’कि प्राकृतिक प्रतिरोध व्यक्त करता है, यह कहा जाता है कि’यह लक्षण प्रारूप के अंतर्गत आता है « जंगली » या संवेदनशील. अधिग्रहण प्रतिरोध इसकी संवेदनशीलता बदल गया है, यह एक प्रतिरोध फेनोटाइप कि व्यक्त करता है’पहचान की है और जो किया जा सकता है हम तंत्र निर्धारित करने के लिए कोशिश करनी चाहिए. ये समलक्षणियों अक्सर नाम के पहले अक्षर द्वारा नामित कर रहे हैं निष्क्रिय एंटीबायोटिक दवाओं बन गए हैं : और एक तनाव केनामाइसिन के लिए प्रतिरोधी, tobramycin और जेंटामाइसिन KTG phenotype के अंतर्गत आता है.

3- प्रतिरोध स्तरों :

डी’देखने के एक जीवाणु बिंदु, यह कहा जाता है कि’एक दबाव प्रतिरोधी जब है’यह की उपस्थिति में बढ़ सकता है’की एकाग्रता’एकाग्रता से एंटीबायोटिक उच्च कि रोकता है एक ही प्रजाति के तनाव के बहुमत. इसलिए हम ध्यान में रखना चाहिए’एक खुराक प्रभाव. वहाँ कम प्रतिरोध की बात है अगर विकास कम मात्रा द्वारा अवरुद्ध है’एंटीबायोटिक और उच्च प्रतिरोध करता है, तो उच्च सांद्रता की जरूरत है.

4- जेनेटिक समर्थन प्रतिरोध :

प्राकृतिक प्रतिरोध जीवाणु जीनोम में प्रोग्राम किया जाता. आनुवंशिक परिवर्तन करने के लिए अधिग्रहण प्रतिरोध जिम्मेदार गुणसूत्र हैं, अधिग्रहण से गुणसूत्र या अतिरिक्त गुणसूत्र जीन पर एक परिवर्तन करने के लिए माध्यमिक.

इस प्रकार बैक्टीरिया खुद को तीन तंत्र द्वारा एंटीबायोटिक दवाओं की कार्रवाई के खिलाफ की रक्षा :

– प्रवेश के लिए अभेद्य किया जा रहा.

– उत्पादन एंजाइमों निष्क्रिय करने में सक्षम.

– अपने लक्ष्य की संरचना को बदल कर.

हम- बैक्टीरिया की संवेदनशीलता का अध्ययन (Antibiogramme) :

एल’संवेदनशीलता परीक्षण न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता का निर्धारण करने के लिए है (CMI) एक जीवाणु तनाव के रू-बरू विभिन्न एंटीबायोटिक दवाओं. परिभाषा के द्वारा (O.M.S.), एमआईसी सबसे कम एकाग्रता है’एंटीबायोटिक के विकास की एक पूरी निषेध पैदा करने में सक्षम’किसी दिए गए जीवाणु, नग्न आंखों के लिए सराहनीय, एक अवधि के बाद’डेटा ऊष्मायन. इस मूल्य का निर्धारण बहुत ही सटीक नहीं है बल्कि यह समय सम्मानित है और आनंद मिलता है’एक बड़े द्रव्यमान’जानकारी उसके बारे में इकट्ठा.

ए- परिभाषा:

की संवेदनशीलता का परीक्षण करने के लिए एक प्रयोगशाला तकनीक है’एक जीवाणु तनाव की तुलना में à-विज़ एक या अधिक मान लिया या ज्ञात एंटीबायोटिक दवाओं.

ख- कार्यप्रणाली :

1- कमजोर पड़ने तरीकों :

कमजोर पड़ने तरीकों बीच में तरल या ठोस माध्यम में प्रदर्शन कर रहे हैं. वे अनुपात के एक ज्यामितीय प्रगति में एंटीबायोटिक दवाओं की सांद्रता में वृद्धि के संपर्क में एक मानकीकृत बैक्टीरियल inoculum डाल शामिल 2.

  • तरल माध्यम में बैक्टीरियल inoculum नलियों की एक श्रृंखला में वितरित किया जाता है (विधि macrodilution) या cupules (microdilution विधि) एंटीबायोटिक युक्त. ऊष्मायन के बाद, एमआईसी ट्यूब या कप का सबसे कम एकाग्रता युक्त से निर्देशित होता है एंटीबायोटिक और जिसमें कोई विकास दिखाई दे रहा है.
तरल माध्यम में कमजोर पड़ने से एमआईसी दृढ़ संकल्प

– मध्य मजबूत एंटीबायोटिक में शामिल किया गया है में एक अगर मध्यम पेट्री डिश में डाल दिया. अगर की सतह के एक अध्ययन के उपभेदों के एक inoculum साथ वरीयता मिली (एक मल्टीहेड inoculator, तंत्र Steers, टीका लगाने के लिए इस्तेमाल किया 20 को 30 प्रति बॉक्स अलग उपभेदों). ऊष्मायन के बाद, प्रत्येक तनाव के एमआईसी से निर्धारित होता है’एंटीबायोटिक की सबसे कम एकाग्रता से युक्त मध्यम पर विकास के निषेध.

अगर कमजोर पड़ने से एमआईसी परे निर्धारण

वर्तमान अभ्यास में, कमजोर पड़ने तरीकों नाजुक काम और / या महंगा में डाल रहे हैं और विशेष प्रयोगशालाओं के लिए आरक्षित हैं.

2- प्रसव के तरीकों : antibiogramme मानक

उपलब्ध तरीकों या मानकों संवेदनशीलता सबसे नैदानिक ​​प्रयोगशालाओं द्वारा किया जाता है. सोख्ता कागज के डिस्क, गर्भवती एंटीबायोटिक दवाओं का परीक्षण किया जाना, की सतह पर जमा हो जाते हैं’एक अगर मध्यम, पहले से तनाव का एक शुद्ध संस्कृति के साथ टीका अध्ययन किया जाना चाहिए. पर’डिस्क के आवेदन, एंटीबायोटिक दवाओं के समान रूप से इतना फैलाना है कि उनके सांद्रता विपरीत ढंग से दूरी डिस्क के लिए आनुपातिक हैं. ऊष्मायन के बाद, डिस्क क्षेत्रों से घिरे रहे हैं’परिपत्र निषेध संस्कृति का अभाव करने के लिए इसी. जब तकनीक अच्छी तरह से मानकीकृत है,

के क्षेत्रों के व्यास’निषेध बीज संवेदनशीलता पर पूरी तरह निर्भर. एक पेट्री डिश 9 व्यास में सेमी गर्भवती ôdisques के बयान की अनुमति देता है’एंटीबायोटिक दवाओं. ऊष्मायन के बाद, सीडी रों’के आसपास के क्षेत्रों में’परिपत्र निषेध संस्कृति का अभाव करने के लिए इसी

3- मानकीकरण :

परिणामों की विश्वसनीयता’एंटीबायोटिक संवेदनशीलता कई मापदंडों कि कड़ाई से नियंत्रित किया जाना चाहिए से प्रभावित है. मानकीकरण से दस्तावेजों से नियंत्रित होता है’O.M.S. और विभिन्न राष्ट्रीय समितियों. देश के आधार पर, वहाँ तकनीकी विविधताएं उपलब्ध हो सकती है और यह है कि के लिए इस्तेमाल करने के लिए एक समान तकनीक का पालन करने के लिए महत्वपूर्ण है’मानक घटता की स्थापना.

4- विशेष तकनीक :

  • इ- परीक्षा (माइक्रोबैक्टीरिया में एक त्वरित परीक्षण के लिए विरोधी तपेदिक के गर्भवती स्ट्रिप्स का उपयोग करना).
  • Antibiogramme स्वचालित या स्वचालित.

5- bacteriostasis और जीवाणुनाशक की परिभाषा :


एमआईसी = न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता : एकाग्रता घ’एंटीबायोटिक दवाओं के सबसे कम किसी भी दिखाई croissance_bactérienne बाधा (व्यापक रूप से व्यवहार में प्रयोग).

अति पिछड़े वर्गों = न्यूनतम जीवाणुनाशक एकाग्रता : एकाग्रता घ’एंटीबायोटिक छोड़ने 0,01 % जीवित बचे लोगों.

तालमेल सीएमबी / CMI :

भेद करने के लिए प्रयोग किया जाता है

  • जीवाणुनाशक एंटीबायोटिक दवाओं (सीएमबी / CMI < 2)
  • बैक्टीरियोस्टेटिक एंटीबायोटिक दवाओं (सीएमबी CMI से बहुत दूर)

परिभाषित करता है तनाव की सहिष्णुता (सीएमबी / CMI >32)

भूतपूर्व. ग्राम पॉजिटिव बैक्टीरिया और दीवार पर ATB संपत्ति (और.स्त्रेप्तोकोच्ची और ख लाक्टाम्स).

6- परिणाम की अभिव्यक्ति :

मात्रात्मक परिणाम (CMI एन मिलीग्राम / एमएल) आम तौर पर चिकित्सकीय संभावना के मामले में प्रयोगशालाओं द्वारा किया जाता है. इस व्याख्या, आमतौर पर चिकित्सकों के लिए आवश्यक, n’है, Chabbert अनुसार, न तो अनिवार्य है और न ही हमेशा वांछनीय. यह महत्वपूर्ण है प्रत्येक एंटीबायोटिक के लिए स्थापित किया सांद्रता के साथ एमआईसी मानों की तुलना शामिल है.

टीका और ऊष्मायन के बाद, डिस्क’एमोक्सीसाईक्लिन घिरा हुआ है’के एक क्षेत्र’निषेध डे 10 मिमी (नली का उपयोग कर माप).

रेखाचित्र के रूप में, की अधिक से अधिक राशि के लिए ऊपरी महत्वपूर्ण एकाग्रता मेल खाती है’एंटीबायोटिक से सक्रिय’एक इलाज के सामान्य खुराक पर किया जाता का एक परिणाम और सबसे कम एकाग्रता शारीरिक और के ऊतकों को कम महत्वपूर्ण एकाग्रता मेल खाती है के रूप में सीरम और ऊतकों में प्राप्त किया जा सकता’सक्रिय एंटीबायोटिक.

7- की व्याख्यात्मक पढ़ने’antibiogramme :

की व्याख्यात्मक पढ़ने’संवेदनशीलता प्रतिरोध फेनोटाइप के ज्ञान पर आधारित है. इसका मुख्य लक्ष्य एक परिणाम के रूप में वर्गीकृत को बदलने के लिए « समझदार » एक में परिणाम « मध्यम » या « प्रतिरोधी » कारण उपचार की विफलता का खतरा करने के लिए. अधिक, कुछ जोड़ों के लिए जीवाणु एंटीबायोटिक, वर्गीकरण के बावजूद » समझदार « , प्रतिरोधी उत्परिवर्ती को सही ठहराते चिकित्सक के लिए विशेष टिप्पणियों के विवो में चयन का खतरा बढ़. पढ़ना तनाव और एक विधि का व्याख्यात्मक सही पहचान की आवश्यकता है’पूरी तरह से मानकीकृत संवेदनशीलता परीक्षण. प्रतिरोध फेनोटाइप का पता लगाने के अत्यधिक संभावना नहीं दिया’तनाव की पहचान सत्यापित करने के लिए ले जाना चाहिए’बैक्टीरियल पहचान, की पवित्रता को नियंत्रित करने के’inoculum और तकनीक पर नियंत्रण’antibiogramme.

8- की सीमाएं’antibiogramme :

वसूली’संवेदनशीलता परीक्षण तकनीकी स्थिति है कि कभी कभी अधूरे और अपर्याप्त सम्मान किया जाता है के साथ अनुपालन के अधीन है.

संवेदनशीलता परीक्षण एक शुद्ध और पहचान संस्कृति पर किया जाना चाहिए. यह पिछले हालत की अनुमति देता है’के घनत्व को समायोजित’inoculum, विवेकपूर्ण चयन एंटीबायोटिक दवाओं का परीक्षण किया जा करने के लिए और अभ्यास करने के लिए व्याख्यात्मक.

गैर मानकीकृत तरीके से की और अज्ञात बैक्टीरिया के मिश्रण पर एक संवेदनशीलता परीक्षण व्यर्थ है.

किसी भी प्रयोगशाला परीक्षण द्वारा उनकी तकनीक की वैधता की पुष्टि करनी चाहिए, महीने में एक बार कम से कम, संदर्भ उपभेदों और जांच की संवेदनशीलता है कि क्षेत्र के व्यास’निषेध की तुलना में à प्राप्त- विज़ विभिन्न एंटीबायोटिक दवाओं की समिति द्वारा प्रकाशित मूल्यों के साथ संगत कर रहे हैं’Antibiogramme. की तकनीक’संवेदनशीलता केवल सामान्य मीडिया पर जल्दी से बैक्टीरिया की खेती के लिए मानकीकृत किया गया. पृथक तनाव इस ढांचे में नहीं आती जब, एल’व्याख्या कभी कभी मुश्किल है.

9- उदाहरण : खोजें विषम प्रतिरोधी स्तवकगोलाणु :

Staphylococci के लिए इस विशेष प्रतिरोध का मुख्य आकर्षण है जो केवल जनसंख्या का एक अंश चरित्र को व्यक्त करता है के रू-बरू बीटा लेक्टम (SARM), बना हुआ एक नाजुक समस्या पर जीवाणु. पारंपरिक माध्यम की संवेदनशीलता आमतौर पर नहीं इसकी पता लगाने की अनुमति देने के.

विभिन्न तकनीकी उपकरणों घटना unmasking संभव बनाते हैं. एक inoculum प्रयुक्त रोगाणु सामान्य से अधिक व्यस्त है, एक संस्कृति मध्यम युक्त एक मुलर हिंटन मध्यम से मिलकर hypertonic कहा 5% ना क्लोरीन. पढ़ने के लिए ऊष्मायन के बाद किया जाता है 24 30 डिग्री सेल्सियस पर ज, पुष्टि के 48 घंटे के बाद किया जाता है, बैक्टीरियल regrowth में एक विषम जनसंख्या में जाना जाता है परिणाम के अस्तित्व पेनिसिलिन डिस्क एम चारों ओर अलग आकार की बस्तियों बनाया, जबकि एक एकल डिस्क सका, सामान्य परिस्थितियों में निषेध का एक अच्छा क्षेत्र से पता चला.

सातवीं- निष्कर्ष :

एंटीबायोटिक के एक सदी से भी कम समय में संक्रमण के खिलाफ लड़ने के लिए एक प्रभावी तरीका बन गया है, लेकिन अपमानजनक और अनियंत्रित उपयोग का गठन किया जनसंख्या और वैज्ञानिक समुदाय के लिए एक सिरदर्द के लिए एक खतरा एक चिकित्सकीय विकल्प के अभाव में नाटकीय परिणाम शामिल जोखिम के प्रति जागरूकता बढ़ाने के लिए और के साथ अलार्म को खींचने के लिए शुरू होता है.

डॉ H.ALLAG के पाठ्यक्रम – Constantine के संकाय