insuficiência cardíaca

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definição :

  • É definido como o’incapacidade do coração para funcionar em condições normais, fluir necessário sangue para as necessidades metabólicas e funcionais dos diversos órgãos.
  • Esta definição inclui etiologias, mecanismos fisiopatológicos e várias expressões clínicas.
  • Constitui o’desfecho terminal da maioria das doenças cardíacas, para’resultado de sua evolução.
  • A Sociedade Europeia de Cardiologia acredita que a síndrome inclui insuficiência cardíaca 2 especificações :
  1. Sintomas de’insuficiência cardíaca (dispneia, fadiga, tosse, edema dos tornozelos….)
  2. A prova objetiva de’disfunção sistólica e/ou diastólica em repouso preferencialmente por ecocardiografia.

fisiologia Reminder : pressões de volume Curvas

A curva pressão-volume na altura do coração ajuda a compreender o significado de diferentes índices de função ventricular :

O ciclo cardíaco : 4 fases

Estágio 1 O VE preenche a diástole até’atingir o volume diastólico final (VTD).

Estágio 2 Os fecha a válvula mitral, a válvula aórtica f’ainda não está aberto e o LV contrai isovolumicamente desde, A pressão s’pupila sem variação de volume.

Estágio 3 A válvula aórtica’abrir, e o VG ejeta seu conteúdo no’aorta e diminui de volume até’atingir o volume sistólico final (VTS).

Estágio 4 A valva aórtica está fechada e a valva mitral n’ainda não está aberto quando a contração do VE está completa : fase isovolúmica relaxamento durante o qual a queda de pressão sem alteração do volume.

  • fases 1 e 4 correspondem à diástole ventricular e pistas obtidos durante estas duas fases proporcionar orientação na função diastólica ventricular.
  • fases 2 e 3 correspondem a sístole ventricular e proporcionar os índices de função sistólica.

Factores que determinam o débito cardíaco :

  • O volume de’ejeção sistólica depende :

+ O pré-carregamento ou do volume diastólico (VTD) = Carga antes da contracção de fibras miocárdicas, VTD ou mais aumentos de pré-carga, mais força de contração é grande : ceci s’chamada lei de Frank-Starling.
+ Pós-carga ou o volume sistólico final (VTS) = obstáculo para’ejeção do ventrículo esquerdo (VG) Parede = estresse. Ele depende arterial ou resistência sistêmica à VG e resistência pulmonar para o ventrículo direito (CEO).
+ contractilidade do miocárdio ou a força de contração do miocárdio inotrópico = independentemente de condições de carga. contractilidade do miocárdio está sob o controle do sistema adrenérgico simpático Ê.

Mecanismos de’insuficiência cardíaca direita e esquerda :

1- função sistólica prejudicada :

  • Pode ser consequência de’um :

+ doença intrínseca do músculo cardíaco : cardiomyopathie primitiva
+ contrátil massa amputação : enfarte do miocárdio

  • Corresponde a uma força de contracção dom înution = enfarte do miocárdio contractilidade
  • Este comprometimento da função sistólica = função de bomba, vai entramer ventrículo jusante diminuição do débito cardíaco e a montante aumentado pressões de enchimento = pressão diastólica VG TV com impacto sobre a pressão capilar pulmonar. Isto irá entramer sinais de congestão.

2- sobrecarga de volume :

  • Ela está ligada a um aumento na "pré-carga", determinado pela pressão de enchimento do ventrículo = aumento da pressão venosa sistêmica para l’átrio direito e pressão venosa pulmonar para o’átrio esquerdo.
  • Esta sobrecarga de volume é frequentemente associada com regurgitação valvular insuficiência mitral tipo, insuficiência aórtica, e conduzirá a dilatação ventricular com o aumento do volume diastólico final ventricular.

3- O aumento da pós-carga :

  • relacionada com maiores pressões a jusante do ventrículo esquerdo ou ventrículo direito. C’É justamente contra essa pós-carga que as fibras miocárdicas devem resistir contraindo-se, resultando em elevação da massa miocárdica e aumento da relação espessura/diâmetro do ventrículo esquerdo, enquanto a função sistólica permanece dentro dos limites normais por muito tempo ..

eu’O aumento da pós-carga reduz o volume de’ejeção sistólica. Suas principais causas são :

  • Para o ventrículo esquerdo : eu’hipertensão (HTA), estenose aórtica, cardiomyopathie obstrutiva.
  • Para o ventrículo direito : embolia pulmonar e’hipertensão arterial pulmonar.

mecanismos compensatórios :

  • O mecanismo d’A homeostase serve para regular e manter a pressão arterial e a perfusão tecidual.
  • se’insuficiência cardíaca, há uma diminuição do débito cardíaco com repercussões hipotensão e hipoperfusão tecidual. Isso fará com que o’ativação de mecanismos compensatórios baseados essencialmente no sistema neuro-hormonal.
  • Eles são em número de três :

1/ La estimulação neurohormonale :

O sistema simpático é activado, com uma tripla acção :

– eu’ação cronotropo positivo
– eu’aumento da força contrátil das fibras miocárdicas por estimulação dos receptores beta-1-adrenérgicos cardíacos.
– vasoconstrição arteriolar, a expensas da pele e rim, permitindo a manutenção de tecidos vasculares tal privilegiada do cérebro e do miocárdio.

eu’A ativação do sistema simpático depende essencialmente do envolvimento dos barorreceptores como consequência da queda da pressão arterial.

O sistema renina-angiotensina é activado durante os surtos’falha crônica do coração.

eu’A hipersecreção de renina estimula a formação de’angiotensina I e II causando vasoconstrição arterial e secreção da medula adrenal d’aldosterona responsável pela retenção de água e sódio e vazamento de potássio.

factores natriuréticos auriculares são activados pela distensão dos átrios para a ação propósito vasodilatador e natriurético.

2/ A lei de Frank Starling :

  • É baseado na’aumento da força de contração do miocárdio sob o’efeito do’estiramento dos sarcômeros na diástole causado pela dilatação ventricular.
  • eu’O aumento das pressões intracavitárias contribui, assim, para manter ou aumentar o volume diastólico final do ventrículo esquerdo. (VTDVG). O coração se expande gradualmente.

3/ adaptação metabólica periférica.

círculo vicioso de mecanismos compensatórios

círculo vicioso de mecanismos compensatórios

epidemiologia :

predomínio :

– 1 para 3 % da população em geral
– sobre 5 % depois 75 anos

prognóstico :

– mortalidade 60% 3 anos
– mortalidade 75% a 5 anos

etiologias :

IC ESQUERDA :

-> sobrecarga mecânica :

  • Pressão : RAO, HTA, Coarctation AO
  • Volume :
  • EU ESTOU, IAO
  • derivações (CIV, PCA….)
  • hiper velocidade (anemia, DE fistule, hipertiroidismo…)

-> enfarte alteração :

  • doença cardíaca isquêmica (IDM, angina)
  • CMD
  • Myocardite, sobretaxa (hemocromatose, amilose, amilose)

-> Gene VG enchimento : CMH, CM restritiva, RM

IC DIREITO :

-> sobrecarga mecânica :

pressão : RP, qualquer condição na HAP

volume : ISTO, IP, derivações (CIV, CIA …)

-> enfarte alteração :

IDM VD, CMD, doenças específicas do miocárdio

-> Gene enchendo o VD : Adiastolie : pericardite, RT

Diagnóstico de’IVG :

sinais funcionais +++

* A dispnéia de’esforço :

  • São representados por fadiga e dispnéia. A classificação NYHA (New York Heart Association) permite’especifique l’importância.
  • Classificação de la NYHA +++
  • Classe I : doença cardíaca sem limitação’actividade física
  • classe II : cardiopatia com leve limitação de’actividade física (esforços incomuns)
  • classe III : cardiopatia com limitação acentuada de’actividade física (esforços habituais)
  • classe IV : doença cardíaca com sintomas presentes em descanso e impedindo qualquer actividade física.

* Dvspnée paroxística : Na maioria das vezes com ortopnéia noturna

– eu’edema agudo de pulmão (OAP)

  • crise dispnéia intensa, aflitivo,
  • muitas vezes precedida por laringe cócegas e tosse
  • Seguido por’expectoração espumosa, orvalho, salmão.
  • precisa se levantar ou’Sentar, sede de’ar, suores.
  • eu’o alagamento alveolar resulta em’auscultação por uma maré crescente de crepitações finas.
  • taquicardia, cyanose, imprimir.
  • C’é um acidente grave, que requer tratamento urgente e intensivo.

– eu’edema pulmonar subagudo é l’equivalente menor de l’edema agudo de pulmão.

– outros sinais : tosse d’esforço ou descanso, astenia, fadiga no’esforço, alteração da Geral, obnubilação, sinais cognitivos….

sinais físicos :

  • eu’ausculta cardíaca mostra :

– taquicardia com uma frequência cardíaca específica 3 tempo evocando a galope ou pré-sistólica diastólica.

– Podemos encontrar um sopro suave de’insuficiência mitral devido a um defeito’aperto da válvula mitral.

  • O pulso é muitas vezes rápido.
  • pulso irregular sugere uma arritmia completa. Um impulso de baixa é de mau prognóstico.
  • pressão arterial baixa é um prognóstico pobre.
  • eu’ausculta pulmonar procurando estertores úmidos, inspiratório, predominante nas bases que’chamamos de crepitações ou sub crepitações que testemunham’edema bronquioalveolar.
  • Pode s’associar um derrame pleural transudativo muitas vezes no lado direito.

radiografia de tórax :

  • cardiomegalia,
  • os sinais de edema pulmonar :

– primeiro sinal, veias dilatadas lobar superior, sinais de redistribuição venoso para cimeiras
– edema intersticial, que engrossa a septos interlobulares (diminuir difusa do parênquima transparência, stries Kerley), e os contornos de afogamento eixos bronco-vascular (grande hilo a contornos irregulares)
– edema alveolar : fugaz. Amplas praias opacos limites vagos, predominante em regiões peri-hilares e basal, mais ou menos simétrica. aparência por vezes espinhosa de alguma subaguda edema
– pleural, muito comum : embotamento de’um beco sem saída, ampliação de’uma linha de fissura, derrame mais ou menos abundante

L'ECG : revela

  • uma taquicardia sinusal
  • hipertrofia ventricular esquerda
  • um desvio do eixo esquerdo
  • distúrbios do ritmo ou a sístole ventricular adicional (ESV)
  • um bloqueio do ramo esquerdo.

eu’ecocardiografia apreciar :

  • análise da FE do VE e função diastólica
  • procurando’um IM funcional e d’uma patologia
  • o impacto sobre as cavidades direitas
  • dilatação ou’hipertrofia das cavidades esquerdas

cateterismo apreciar :

  • função cardíaca

– LV uma pressão diastólica > para 12 mm de Hg
– elevada capilar pulmonar em cunha pressão
– diminuir’índice cardíaco < 2, 5 l / mn / m2
– medir a fração d’ejeção do VE : freqüentemente < para 45%

  • e encontra uma etiologia cardíaca
  • Pesquisa coronariana de etiologia isquêmica

Diagnóstico de’IVD :

sinais funcionais :

  • A forma hepatalgia gravidade gástrico.

sinais físicos :

  • Estas são a congestão periférica com sinais :

* fígado coração, hepatomegalia sensível à palpação aresta suave para o mais baixo, mousse
* teste abdominojugular (RHJ)
* jugular turgor. O RHJ deve ser encontrado em uma posição semi-sentada, aplicando pressão moderada no’hipocôndrio direito.

  • O edema periférico (OMI) traduzir a retenção de hidro-soda que é’objetivo na forma de ganho de peso. Eles predominam nos pés e tornozelos, eles são brancos, mous, indolor e tomar o balde.
  • Estes sinais são associados com oligúria.
  • eu’o exame cardíaco permite encontrar à palpação o sinal de Harzer que é definido como a percepção dos batimentos do VD ao nível do xifóide.
  • Signs of the causal doença cardíaca e taquicardia destaques, Uma explosão lareira pulmonar B2, o signo de Carvalho que é definido como o’sotaque inspirador d’sopro sistólico no foco tricúspide e traduz o’insuficiência tricúspide.

radiografia de tórax :

  • Aumento em l’índice cardiotorácico : a saliência do’arco inferior direito reflete a dilatação do’átrio direito (DE) e a convexidade com ponto supradiafagmático de l’arco inferior esquerdo m’observar em caso de’hipertrofia ventricular direita (HVD) importante.
  • Uma saliência do’arco do meio à esquerda em caso de’hipertensão arterial pulmonar (HTAP).
  • eu’A análise do parênquima pulmonar pode fornecer informações sobre a’etiologia de’IVD.

ECG :

  • n’não é específico para’IVD e pode mostrar sinais de’alargamento atrial direito (TEVE) ondas P com monofásico, mais acima 2.5 mm um D2, D3, VF.
  • Sinais de’HVD com ondas R longas nos precordiais direitos e ondas S longas nos precordiais esquerdos.
  • transição deflexão ventricular aos QRS deflexão esquerda e direita.

Eco-Doppler das cavidades direitas :

É feito ao mesmo tempo que o’exploração das cavidades esquerdas ; ele permite :

* avaliação da dilatação das cavidades direitas
* Procure sinais de sobrecarga de volume tal movimento paradoxal do septo interventricular.
* quantificar a pressão arterial pulmonar sistólica a partir do’insuficiência tricúspide.

cateterismo cardíaco direito :

  • Esta exploração sangrenta e invasiva deu lugar ao’Ecocardiografia Doppler nos dias de hoje, no entanto, continua a ser interessante para o cálculo da resistência arterial pulmonar, em particular,.

Diagnóstico de’insuficiência cardíaca congestiva :

  • C’é’evolução final de’IVG.
  • eu’insuficiência cardíaca congestiva combina os sinais de’insuficiência cardíaca direita e esquerda.
  • eu’exame clínico associará som de galope esquerdo, crepitações d’edema alveolar ou crepitações inchaço das veias jugulares, hepatomegalia e edema dos membros inferiores.
  • Dispnéia’acompanha d’hepatopatia e d’oligúria e eu’falta de tratamento diurético. eu’evolução e fatores prognósticos
  • Ele não pode ser separada da sua etiologia e tratamento, certas doenças, em particular valvular sendo cirurgicamente curável.
  • Na maior parte do coração esquerdo, eu’aparência do’Aborto marca um ponto de virada evolutivo na doença +++
  • As classes terapêuticas descobertas nos últimos anos, como os inibidores de’enzima de conversão (IEC) antagonistas de receptores I’ angiotensina (EMPRESA), eu’O uso racional da terapia com betabloqueadores e antialdosteronas levou a’melhorar o’expectativa de vida de insuficiência cardíaca.
  • A terapêutica cirúrgica e instrumental (angioplastia) transformaram o prognóstico das formas mais graves.

eu’evolução pode ser prevista de acordo com as seguintes modalidades :

  • cicatrização ou estabilização sob o’efeito do tratamento
  • episódios evolutivos relacionados : um não-aderência do paciente, OAP, acidentes trombo-emboliques, superinfecção broncopulmonar….
  • passagens na insuficiência cardíaca congestiva com aparecimento de sinais de’insuficiência cardíaca direita.

fatores descompensação :

  • dieta rica em sal desvio
  • alterações do ritmo cardíaco
  • hipertensiva
  • IM aigue par rupture de cordage ou endocardite
  • insuficiência renal
  • Aumento da frequência cardíaca : febre, anemia, gravidez, thyrotoxicose
  • embolia pulmonar em fase terminal podem ser confrontados com baixo fluxo a hipotensão grave, insuficiência renal, tornando o paciente drogas inotrópicas positivas dependentes.

Os factores de prognóstico pobre :

  • clínicas : idade, fatores de comorbidade, uma fase III-IV de NYHA, pressão arterial baixa.
  • O teste de corrida 6 minutos.
  • Echocardiographique : fração d’ejeção colapsada
  • biologia : insuficiência renal, taxa do Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP).

tratamento :

insuficiência cardíaca : círculo vicioso

Esboço de tratamento :

  • O tratamento da causa (se possível)
  • regras de estilo de vida e dieta +++
  • educação terapêutica
  • reabilitação cardíaca
  • tratamento da toxicodependência
  • tratamentos eléctricos (DÊ, ressincronização)
  • Dispositivos’assistência VG
  • transplante de coração (<65 anos)

tratamento não medicamentoso de TIC crónica :

  • O tratamento da causa (se possível)
  • regras de estilo de vida e dieta +++
  • educação terapêutica
  • reabilitação cardíaca

Um tratamento / da causa (se possível) :

  • valvulopatias : substituição e valvular plastia…
  • doença cardíaca isquêmica : bridging, angioplastia
  • Tratamento do’HTA.

B / estilo de vida e regras alimentares +++

  • fumar definitiva desmame
  • Bom controle do diabetes.
  • água restrição 1500 mL / 24 quando o doente é sintomático = Equivalente 6 copos’água
  • dieta livre de sal :

– Banir o saleiro da mesa
– Cozinhar sem sal
– Leia os rótulos cuidadosamente
– Conheça a alta alimentos em sal
– Sei o equivalente grama de sal
– Cuidado de fontes ocultas de sódio : dor, conservas, condimentos

C / educação terapêutica :

  • Pesando se possível diária, antes do almoço, bexiga esvaziar, sobre o mesmo equilíbrio, sem sapatos.
  • Peso registrado em um calendário ao lado da pessoa pesa.
  • Se o ganho de peso avaliar :

– Respeitar para restrição de água e de sódio dieta
– O não cumprimento eventual tratamento das causas da descompensação

  • estilo de vida e erros alimentares Assessment.
  • Em formação, educação e motivação do paciente de seguir o tratamento, respeitar as regras de estilo de vida e hábitos alimentares e fazer esforços físicos.

D / Reabilitação Cardíaca :

  • Recondicionamento no’esforço
  • reintegração socio – profissional
  • Oferecer atividade física

E / Medicação :

fármacos para o sistema anti renina-angiotensina-aldosterona :

  • Inibidores de’Enzima conversora de L’angiotensina = IEC
  • Inibidores do receptor ATI’angiotensina II = ARA II ou «sartans»
  • Diuréticos espironolactona = antialdostéroniques (Aldactone) ou Eplérénone (Inspra)

IEC :

nomes : Triatec®. Coversyl®, Innovace®, Lopril® etc…

buts : declínio da mortalidade, melhoria da qualidade de vida, morbidade reduzida em todas as fases.

Cons-indicações : angioedema. estenose da artéria renal bilateral, insuficiência renal grave, gravidez.

efeitos secundários : tosse, pressão arterial baixa, insuficiência renal, hyperkaliémie.

recomendações : começar com doses moderadas, monitoramento BP +++, aumento gradual, mas essencial, das doses até’na dose alvo ou máxima.

Recomendações do’ESC :

O IEC são recomendados em todos os pacientes com disfunção ventricular esquerda (FE< 45%) com ou sem sintomas

inibidores de ACE melhorar a sobrevivência, sintomas, capacidade funcional, a remodelação LV, e reduz o número e duração dos hospitalizações

ARAII :

nomes : Cozaar®, Treg®, Aprovel®, Atacand® etc…

buts : substituindo IEC se a tosse, veja combinação dos dois para os pacientes mais graves.

Cons-indicações : estenose da artéria renal bilateral, insuficiência renal, gravidez.

efeitos secundários : pressão arterial baixa, insuficiência renal, hyperkaliémie.

recomendações : Monitorização da função renal e BP +++. Comece com doses moderadas, aumento gradual, mas essencial, das doses até’na dose alvo ou máxima

Diuréticos anti-aldostéroniques :

nomes : Aldactone® (espironolactona), Inspra® (eplerenona)

buts : diurético, diminuição da mortalidade e morbidade entre os pacientes mais graves. Cons-indicações : insuficiência renal grave, hipercalemia grave.

efeitos secundários : ginecomastia, insuficiência renal, hyperkaliémie > 5,5 mmol / L.

recomendações : pequenas doses no’falha crônica do coração, monitorização de potássio no soro e a função renal.

diuréticos’anse, thiazidiques :

– essencial no tratamento sintomático da’IC congestivo.

+ melhorar rapidamente a dispneia e aumentar a tolerância a’esforço (Classe I recomendação, nível A)

+ Salário inicial

diuréticos’alça ou tiazidas : Lasilix0, FLUDEX0

Sempre administrado juntamente com’um IEC (Classe I recomendação, nível de evidência C).

Se GFR < 30 mL / min, tiazidas Evitar

Os betabloqueadores :

Longo contra-indicado em’IC devido aos seus efeitos inotrópicos negativos.

nomes : Dilchard® (carvedilol), Cardensiel® (bisoprolol), o Seloka® (metoprolol), coisas precipitadas® (nevibolol).

buts : diminuição da mortalidade e da morbidade, melhora dos sintomas.

Cons-indicações : coração descompensação recente, BPCO, insuficiência respiratória grave, hipotensão grave, distúrbio de condução cardíaca.

reacções adversas : hipotensão ortostática especialmente, bradicardia.

recomendações : iniciar o tratamento remoto d’uma fase de descompensação cardíaca, em um ambiente hospitalar ou em um consultório médico’um cardiologista, com pequenas doses que são aumentadas gradualmente pelo cardiologista durante as consultas. Monitoramento taxa de pulso e BP ++ e tolerância funcional.

digital : digoxina® Se AF ou IC grave.

O tratamento retardador e inotrópica positiva.

Contra-indicação : conductif problemas, dyskaliémie, insuficiência renal, estenose aórtica, CMOs, WPW, taquicardia ventricular.

efeitos secundários : náusea, vómitos, dores de cabeça, confusão, visão amarela, bradicardia.

Risco de overdose : dosagem de digoxinémie, ECG.

Outros agentes inotrópicos positivos :

  • Freqüentemente usado por via IV em caso de’IC grave com sinais de congestão pulmonar e hipoperfusão periférica.
  • O produto mais vulgarmente utilizado é a dobutamina
  • Os problemas relacionados com’administração de dobutamina são :

– escape terapêutico,
– frequência cardíaca Accéiération,
– Indução d’taquiarritmia grave e/ou’isquemia do miocárdio.

outros vasodilatadores :

se’intolerância a inibidores da ECA e BRAs II, podemos tentar o’combinação de hidralazina e dinitrato’isossorbida (Classe I recomendação, nível de evidência B)(A HeFT I).

nitratos : Pode ser usado como tratamento adjuvante para’angina pectoris ou para aliviar a dispneia.

bloqueadores dos canais de cálcio : Os bloqueadores dos canais de cálcio mais recente (felodipina et amlodipina), no caso de’pressão alta ou’angina de peito concomitante não controlada por nitratos e BBs.

Antithrombotiques :

  • Antiagrégants plaquettaires : na prevenção secundária’IC d’origem isquêmica
  • anticoagulantes orais : fortemente recomendado (Recomendação Classe I, nível de evidência A) em :

– eu’CI crônica associada à fibrilação atrial,
– ATCD d’eventos tromboembólicos
– Trombo VG intra móvel

tratamento anti-arrítmico : Cordarone® Só se recentes FA ou taquicardia ventricular comprovada.

F / resynchronisation cardiaque :

contração Unsynchronized dos ventrículos (interventriculaire asynchronisme) / ressincronização cardíaca

Efeitos de ressincronização cardíaca

  • função cardíaca

– O aumento da FEVE
– Diminuição da regurgitação mitral
– Aumentar o tempo de enchimento do VE
– Diminuir o tempo de contração isovolumétrica
– Aumento da dP / dt

  • remodelação reversa

– o volume diastólico diminuiu
– diminuição do volume sistólico

condução tratamento prática

Curso do Dr. H. Foudad – Faculdade de Constantino