insuficiência cardíaca

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definição :

  • Est définie comme lincapacité du cœur à assurer dans des conditions normales, fluir necessário sangue para as necessidades metabólicas e funcionais dos diversos órgãos.
  • Esta definição inclui etiologias, mecanismos fisiopatológicos e várias expressões clínicas.
  • Elle constitue laboutissement terminal de la plupart des maladies cardiaques, para’issue de leur évolution.
  • A Sociedade Europeia de Cardiologia acredita que a síndrome inclui insuficiência cardíaca 2 especificações :
  1. Des symptômes d’insuficiência cardíaca (dispneia, fadiga, tosse, edema dos tornozelos….)
  2. La preuve objective dune dysfonction systolique et/ou diastolique au repos de préférence par échocardiographie.

fisiologia Reminder : pressões de volume Curvas

A curva pressão-volume na altura do coração ajuda a compreender o significado de diferentes índices de função ventricular :

O ciclo cardíaco : 4 fases

Estágio 1 Le VG se remplit en diastole jusquà atteindre le volume télédiastolique (VTD).

Estágio 2 Os fecha a válvula mitral, la valve aortique nest pas encore ouverte et le VG se contracte de façon isovolumique puisque, La pression sélève sans variation de volume.

Estágio 3 La valve aortique souvre, et le VG éjecte son contenu dans laorte et diminue de volume jusquà atteindre le volume télésystolique (VTS).

Estágio 4 La valve aortique est fermée et la valve mitrale nest pas encore ouverte alors que la contraction VG est terminée : fase isovolúmica relaxamento durante o qual a queda de pressão sem alteração do volume.

  • fases 1 e 4 correspondem à diástole ventricular e pistas obtidos durante estas duas fases proporcionar orientação na função diastólica ventricular.
  • fases 2 e 3 correspondem a sístole ventricular e proporcionar os índices de função sistólica.

Factores que determinam o débito cardíaco :

  • Le volume déjection systolique est sous la dépendance de :

+ O pré-carregamento ou do volume diastólico (VTD) = Carga antes da contracção de fibras miocárdicas, VTD ou mais aumentos de pré-carga, mais força de contração é grande : ceci sappelle la loi de Frank -Starling.
+ Pós-carga ou o volume sistólico final (VTS) = obstacle à léjection du ventricule gauche (VG) Parede = estresse. Ele depende arterial ou resistência sistêmica à VG e resistência pulmonar para o ventrículo direito (CEO).
+ contractilidade do miocárdio ou a força de contração do miocárdio inotrópico = independentemente de condições de carga. contractilidade do miocárdio está sob o controle do sistema adrenérgico simpático Ê.

Mécanismes de linsuffisance cardiaque droite et gauche :

1- função sistólica prejudicada :

  • Elle peut être la conséquence d’um :

+ doença intrínseca do músculo cardíaco : cardiomyopathie primitiva
+ contrátil massa amputação : enfarte do miocárdio

  • Corresponde a uma força de contracção dom înution = enfarte do miocárdio contractilidade
  • Este comprometimento da função sistólica = função de bomba, vai entramer ventrículo jusante diminuição do débito cardíaco e a montante aumentado pressões de enchimento = pressão diastólica VG TV com impacto sobre a pressão capilar pulmonar. Isto irá entramer sinais de congestão.

2- sobrecarga de volume :

  • Ela está ligada a um aumento na "pré-carga", déterminée par la pression de remplissage du ventricule = augmentation de la pression veineuse systémique pour loreillette droite et de la pression veineuse pulmonaire pour l’átrio esquerdo.
  • Esta sobrecarga de volume é frequentemente associada com regurgitação valvular insuficiência mitral tipo, insuficiência aórtica, e conduzirá a dilatação ventricular com o aumento do volume diastólico final ventricular.

3- O aumento da pós-carga :

  • relacionada com maiores pressões a jusante do ventrículo esquerdo ou ventrículo direito. C’est précisément contre cette post charge que les fibres myocardiques doivent résister en se contractant avec pour conséquence une élévation de la masse myocardique et augmentation du rapport épaisseur par rapport au diamètre ventriculaire gauche alors que la fonction systolique reste longtemps dans les limites normales.

eu’augmentation de la post charge réduit le volume déjection systolique. Suas principais causas são :

  • Para o ventrículo esquerdo : eu’hipertensão (HTA), estenose aórtica, cardiomyopathie obstrutiva.
  • Para o ventrículo direito : l’embolie pulmonaire et lhypertension artérielle pulmonaire.

mecanismos compensatórios :

  • O mecanismo d’homéostasie sert à réguler et à maintenir la pression artérielle et la perfusion tissulaire.
  • se’insuficiência cardíaca, há uma diminuição do débito cardíaco com repercussões hipotensão e hipoperfusão tecidual. Cela va entraîner lactivation de mécanismes compensateurs reposant essentiellement sur le système neurohormonal.
  • Eles são em número de três :

1/ La estimulação neurohormonale :

O sistema simpático é activado, com uma tripla acção :

– eu’action chronotrope positive
– eu’augmentation de la force contractile des fibres myocardiques par stimulation des récepteurs bêta-1-adrénergiques cardiaques.
– vasoconstrição arteriolar, a expensas da pele e rim, permitindo a manutenção de tecidos vasculares tal privilegiada do cérebro e do miocárdio.

eu’activation du système sympathique dépend essentiellement de la mise en jeu des barorécepteurs conséquence de la baisse de la pression artérielle.

O sistema renina-angiotensina é activado lors des poussées dinsuffisance cardiaque chronique.

eu’hypersécrétion de rénine stimule la formation dangiotensine I et II entraînant une vasoconstriction artérielle et une sécrétion médullosurrénale daldostérone responsable de rétention hydrosodée et de fuite potassique.

factores natriuréticos auriculares são activados pela distensão dos átrios para a ação propósito vasodilatador e natriurético.

2/ A lei de Frank Starling :

  • Elle est basée sur laugmentation de la force de contraction du myocarde sous leffet de létirement des sarcomères en diastole provoqué par la dilatation ventriculaire.
  • eu’accro issement des pressi o ns i ntra -cavitai res co ntribue ainsi à maintenir o u à augmenter I e volume télédiastolique ventriculairegauche (VTDVG). O coração se expande gradualmente.

3/ adaptação metabólica periférica.

círculo vicioso de mecanismos compensatórios

círculo vicioso de mecanismos compensatórios

epidemiologia :

predomínio :

– 1 para 3 % da população em geral
– sobre 5 % depois 75 anos

prognóstico :

– mortalidade 60% 3 anos
– mortalidade 75% a 5 anos

etiologias :

IC ESQUERDA :

-> sobrecarga mecânica :

  • Pressão : RAO, HTA, Coarctation AO
  • Volume :
  • EU ESTOU, IAO
  • derivações (CIV, PCA….)
  • hiper velocidade (anemia, DE fistule, hipertiroidismo…)

-> enfarte alteração :

  • doença cardíaca isquêmica (IDM, angina)
  • CMD
  • Myocardite, sobretaxa (hemocromatose, amilose, amilose)

-> Gene VG enchimento : CMH, CM restritiva, RM

IC DIREITO :

-> sobrecarga mecânica :

pressão : RP, qualquer condição na HAP

volume : ISTO, IP, derivações (CIV, CIA …)

-> enfarte alteração :

IDM VD, CMD, doenças específicas do miocárdio

-> Gene enchendo o VD : Adiastolie : pericardite, RT

Diagnostic de l’IVG :

sinais funcionais +++

* La dyspnée d’esforço :

  • São representados por fadiga e dispnéia. A classificação NYHA (New York Heart Association) permet den préciser limportance.
  • Classificação de la NYHA +++
  • Classe I : cardiopathie sans limitation de l’actividade física
  • classe II : cardiopathie avec limitation légère de l’actividade física (esforços incomuns)
  • classe III : cardiopathie avec limitation marquée de l’actividade física (esforços habituais)
  • classe IV : doença cardíaca com sintomas presentes em descanso e impedindo qualquer actividade física.

* Dvspnée paroxística : Na maioria das vezes com ortopnéia noturna

– eu’œdème pulmonaireaigu (OAP)

  • crise dispnéia intensa, aflitivo,
  • muitas vezes precedida por laringe cócegas e tosse
  • suivie dune expectoration mousseuse, orvalho, salmão.
  • nécessité de se lever ou de sasseoir, soif d’ar, suores.
  • eu’inondation alvéolaire se traduit à lauscultation par une marée montante de râles crépitants fins.
  • taquicardia, cyanose, imprimir.
  • C’est un accident grave, que requer tratamento urgente e intensivo.

– eu’œdème pulmonaire subaigu est léquivalent mineur de lœdème pulmonaire aigu.

– outros sinais : Toux deffort ou de repos, astenia, la fatigabilité à l’esforço, alteração da Geral, obnubilação, sinais cognitivos….

sinais físicos :

  • eu’auscultation cardiaque montre :

– taquicardia com uma frequência cardíaca específica 3 tempo evocando a galope ou pré-sistólica diastólica.

On peut retrouver un souffle doux dinsuffisance mitrale dû à un défaut détanchéité de la valve mitrale.

  • O pulso é muitas vezes rápido.
  • pulso irregular sugere uma arritmia completa. Um impulso de baixa é de mau prognóstico.
  • pressão arterial baixa é um prognóstico pobre.
  • eu’auscultation pulmonaire recherche des râles humides, inspiratório, prédominant aux bases que lon appelle les râles crépitants ou sous crépitants qui témoignent dun œdème bronchio-alvéolaire.
  • Pode s’y associer un épanchement pleural transsudatif souvent du côté droit.

radiografia de tórax :

  • cardiomegalia,
  • os sinais de edema pulmonar :

– primeiro sinal, veias dilatadas lobar superior, sinais de redistribuição venoso para cimeiras
– edema intersticial, que engrossa a septos interlobulares (diminuir difusa do parênquima transparência, stries Kerley), e os contornos de afogamento eixos bronco-vascular (grande hilo a contornos irregulares)
– edema alveolar : fugaz. Amplas praias opacos limites vagos, predominante em regiões peri-hilares e basal, mais ou menos simétrica. aparência por vezes espinhosa de alguma subaguda edema
– pleural, muito comum : émoussement dun cul de sac, élargissement dune ligne scissurale, derrame mais ou menos abundante

L'ECG : revela

  • uma taquicardia sinusal
  • hipertrofia ventricular esquerda
  • um desvio do eixo esquerdo
  • distúrbios do ritmo ou a sístole ventricular adicional (ESV)
  • um bloqueio do ramo esquerdo.

eu’ecocardiografia apreciar :

  • análise da FE do VE e função diastólica
  • procurando’une IM fonctionnelle et d’uma patologia
  • o impacto sobre as cavidades direitas
  • la dilatation ou lhypertrophie des cavités gauches

cateterismo apreciar :

  • função cardíaca

– LV uma pressão diastólica > para 12 mm de Hg
– elevada capilar pulmonar em cunha pressão
diminution de lindex cardiaque < 2, 5 l / mn / m2
mesure la fraction déjection du VG : freqüentemente < para 45%

  • e encontra uma etiologia cardíaca
  • Pesquisa coronariana de etiologia isquêmica

Diagnostic de l’IVD :

sinais funcionais :

  • A forma hepatalgia gravidade gástrico.

sinais físicos :

  • Estas são a congestão periférica com sinais :

* fígado coração, hepatomegalia sensível à palpação aresta suave para o mais baixo, mousse
* teste abdominojugular (RHJ)
* jugular turgor. Le RHJ est à rechercher en position semi-assise en réalisant une pression modérée de lhypochondre droit.

  • O edema periférico (OMI) traduisent la rétention hydro-sodée qui sobjective sous forme de prise de poids. Eles predominam nos pés e tornozelos, eles são brancos, mous, indolor e tomar o balde.
  • Estes sinais são associados com oligúria.
  • eu’examen cardiaque permet de retrouver à la palpation le signe de Harzer qui se définit comme la perception des battements du VD au niveau de la xyphoide.
  • Signs of the causal doença cardíaca e taquicardia destaques, Uma explosão lareira pulmonar B2, le signe de Carvalho qui se définit comme laccentuation en inspiration dun souffle systolique au foyer tricuspidien et traduit l’insuficiência tricúspide.

radiografia de tórax :

  • Aumento em l’indice cardio-thoracique : la saillie de larc inférieur droit traduit la dilatation de l’átrio direito (DE) et la convexité avec pointe sus-diaphagmatique de larc inférieur gauche sobserve en cas dhypertrophie ventriculaire droite (HVD) importante.
  • On observe une saillie de larc moyen gauche en cas dhypertension artérielle pulmonaire (HTAP).
  • eu’analyse des parenchymes pulmonaires peut renseigner sur létiologie de l’IVD.

ECG :

  • n’est pas spécifique de lIVD et peut montrer des signes dhypertrophie auriculaire droite (TEVE) ondas P com monofásico, mais acima 2.5 mm um D2, D3, VF.
  • Sinais de’HVD avec grandes ondes R en précordiales droites et grandes ondes S en précordiales gauches.
  • transição deflexão ventricular aos QRS deflexão esquerda e direita.

Eco-Doppler das cavidades direitas :

Elle se fait dans le même temps que lexploration des cavités gauches ; ele permite :

* avaliação da dilatação das cavidades direitas
* Procure sinais de sobrecarga de volume tal movimento paradoxal do septo interventricular.
* quantifier la pression artérielle pulmonaire systolique à partir de l’insuficiência tricúspide.

cateterismo cardíaco direito :

  • Cette exploration invasive sanglante a fait place à léchocardiographie Doppler de nos jours, no entanto, continua a ser interessante para o cálculo da resistência arterial pulmonar, em particular,.

Diagnostic de linsuffisance cardiaque globale :

  • C’é’évolution ultime de l’IVG.
  • eu’insuffisance cardiaque globale réunit les signes dinsuffisance cardiaque droite et gauche.
  • eu’examen clinique associera bruit de galop gauche, râles sous crépitants dœdème alvéolaire ou crépitants turgescence des veines jugulaires, hepatomegalia e edema dos membros inferiores.
  • La dyspnée s’acompanha d’hépatalgies et doligurie en labsence de traitement diurétique. eu’évolution et les facteurs pronostic
  • Ele não pode ser separada da sua etiologia e tratamento, certas doenças, em particular valvular sendo cirurgicamente curável.
  • Na maior parte do coração esquerdo, eu’aparência do’IVG marque un tournant évolutif de la maladie +++
  • Les classes thérapeutiques découvertes ces dernières années tels les inhibiteurs de l’enzima de conversão (IEC) antagonistas de receptores I’ angiotensina (EMPRESA), eu’utilisation rationnelle du traitement béta-bloquant et les anti-aldostérones ont permis daméliorer lespérance de vie des insuffisants cardiaques.
  • A terapêutica cirúrgica e instrumental (angioplastia) transformaram o prognóstico das formas mais graves.

eu’évolution peut être envisagée selon les modalités suivantes :

  • guérison ou stabilisation sous leffet du traitement
  • episódios evolutivos relacionados : um não-aderência do paciente, OAP, acidentes trombo-emboliques, superinfecção broncopulmonar….
  • passages en insuffisance cardiaque globale avec apparition de signes dinsuffisance cardiaque droite.

fatores descompensação :

  • dieta rica em sal desvio
  • alterações do ritmo cardíaco
  • hipertensiva
  • IM aigue par rupture de cordage ou endocardite
  • insuficiência renal
  • Aumento da frequência cardíaca : febre, anemia, gravidez, thyrotoxicose
  • embolia pulmonar em fase terminal podem ser confrontados com baixo fluxo a hipotensão grave, insuficiência renal, tornando o paciente drogas inotrópicas positivas dependentes.

Os factores de prognóstico pobre :

  • clínicas : idade, fatores de comorbidade, uma fase III-IV de NYHA, pressão arterial baixa.
  • O teste de corrida 6 minutos.
  • Echocardiographique : la fraction déjection effondrée
  • biologia : insuficiência renal, taxa do Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP).

tratamento :

insuficiência cardíaca : círculo vicioso

Esboço de tratamento :

  • O tratamento da causa (se possível)
  • regras de estilo de vida e dieta +++
  • educação terapêutica
  • reabilitação cardíaca
  • tratamento da toxicodependência
  • tratamentos eléctricos (DÊ, ressincronização)
  • Dispositifs dassistance VG
  • transplante de coração (<65 anos)

tratamento não medicamentoso de TIC crónica :

  • O tratamento da causa (se possível)
  • regras de estilo de vida e dieta +++
  • educação terapêutica
  • reabilitação cardíaca

Um tratamento / da causa (se possível) :

  • valvulopatias : substituição e valvular plastia…
  • doença cardíaca isquêmica : bridging, angioplastia
  • Traitement de l’HTA.

B / estilo de vida e regras alimentares +++

  • fumar definitiva desmame
  • Bom controle do diabetes.
  • água restrição 1500 mL / 24 quando o doente é sintomático = Equivalente 6 verres d’água
  • dieta livre de sal :

– Banir o saleiro da mesa
– Cozinhar sem sal
– Leia os rótulos cuidadosamente
– Conheça a alta alimentos em sal
– Sei o equivalente grama de sal
– Cuidado de fontes ocultas de sódio : dor, conservas, condimentos

C / educação terapêutica :

  • Pesando se possível diária, antes do almoço, bexiga esvaziar, sobre o mesmo equilíbrio, sem sapatos.
  • Peso registrado em um calendário ao lado da pessoa pesa.
  • Se o ganho de peso avaliar :

– Respeitar para restrição de água e de sódio dieta
– O não cumprimento eventual tratamento das causas da descompensação

  • estilo de vida e erros alimentares Assessment.
  • Em formação, educação e motivação do paciente de seguir o tratamento, respeitar as regras de estilo de vida e hábitos alimentares e fazer esforços físicos.

D / Reabilitação Cardíaca :

  • Reconditionnement à l’esforço
  • reintegração socio – profissional
  • Oferecer atividade física

E / Medicação :

fármacos para o sistema anti renina-angiotensina-aldosterona :

  • Inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine = IEC
  • Inhibiteurs du récepteur ATI de langiotensine II = ARA II ou « sartans »
  • Diuréticos espironolactona = antialdostéroniques (Aldactone) ou Eplérénone (Inspra)

IEC :

nomes : Triatec®. Coversyl®, Innovace®, Lopril® etc…

buts : declínio da mortalidade, melhoria da qualidade de vida, morbidade reduzida em todas as fases.

Cons-indicações : angioedema. estenose da artéria renal bilateral, insuficiência renal grave, gravidez.

efeitos secundários : tosse, pressão arterial baixa, insuficiência renal, hyperkaliémie.

recomendações : começar com doses moderadas, monitoramento BP +++, majoration progressive mais indispensable des doses jusquà la dose cible ou maximale.

Recommandations de lESC :

O IEC são recomendados em todos os pacientes com disfunção ventricular esquerda (FE< 45%) com ou sem sintomas

inibidores de ACE melhorar a sobrevivência, sintomas, capacidade funcional, a remodelação LV, e reduz o número e duração dos hospitalizações

ARAII :

nomes : Cozaar®, Treg®, Aprovel®, Atacand® etc…

buts : substituindo IEC se a tosse, veja combinação dos dois para os pacientes mais graves.

Cons-indicações : estenose da artéria renal bilateral, insuficiência renal, gravidez.

efeitos secundários : pressão arterial baixa, insuficiência renal, hyperkaliémie.

recomendações : Monitorização da função renal e BP +++. Comece com doses moderadas, majoration progressive mais indispensable des doses jusquà la dose cible ou maximale

Diuréticos anti-aldostéroniques :

nomes : Aldactone® (espironolactona), Inspra® (eplerenona)

buts : diurético, diminuição da mortalidade e morbidade entre os pacientes mais graves. Cons-indicações : insuficiência renal grave, hipercalemia grave.

efeitos secundários : ginecomastia, insuficiência renal, hyperkaliémie > 5,5 mmol / L.

recomendações : petites doses dans lIC chronique, monitorização de potássio no soro e a função renal.

Diurétiques de l’anse, thiazidiques :

indispensables dans le traitement symptomatique de lIC congestive.

+ améliorent rapidement la dyspnée et accroissent la tolérance à l’esforço (Classe I recomendação, nível A)

+ Salário inicial

Diurétiques de lanse ou thiazidiques : Lasilix0, FLUDEX0

Toujours administrés en plus dun IEC (Classe I recomendação, nível de evidência C).

Se GFR < 30 mL / min, tiazidas Evitar

Os betabloqueadores :

Longtemps contre-indiqués dans lIC du fait de leurs effets inotropes négatifs.

nomes : Dilchard® (carvedilol), Cardensiel® (bisoprolol), o Seloka® (metoprolol), coisas precipitadas® (nevibolol).

buts : diminuição da mortalidade e da morbidade, melhora dos sintomas.

Cons-indicações : coração descompensação recente, BPCO, insuficiência respiratória grave, hipotensão grave, distúrbio de condução cardíaca.

reacções adversas : hipotensão ortostática especialmente, bradicardia.

recomendações : débuter le traitement à distance dune phase de décompensation cardiaque, en milieu hospitalier ou dans le cabinet dun cardiologue, com pequenas doses que são aumentadas gradualmente pelo cardiologista durante as consultas. Monitoramento taxa de pulso e BP ++ e tolerância funcional.

digital : digoxina® Si FA ou IC sévère.

O tratamento retardador e inotrópica positiva.

Contra-indicação : conductif problemas, dyskaliémie, insuficiência renal, estenose aórtica, CMOs, WPW, taquicardia ventricular.

efeitos secundários : náusea, vómitos, dores de cabeça, confusão, visão amarela, bradicardia.

Risco de overdose : dosagem de digoxinémie, ECG.

Outros agentes inotrópicos positivos :

  • Fréquemment utilisés par voie IV en cas dIC sévère avec signes de congestion pulmonaire et hypo perfusion périphérique.
  • O produto mais vulgarmente utilizado é a dobutamina
  • Les problèmes liés à ladministration de la Dobutamine sont :

– escape terapêutico,
– frequência cardíaca Accéiération,
Induction dune tachyarythmie sévère et/ou dune ischémie myocardique.

outros vasodilatadores :

se’intolérance aux IEC et aux ARA II, on pourra essayer lassociation hydralazine et dînîtrate dîsosorbide (Classe I recomendação, nível de evidência B)(A HeFT I).

nitratos : Peuvent être utilisés comme traitement adjuvant de langine de poitrine ou pour soulager une dyspnée.

bloqueadores dos canais de cálcio : Os bloqueadores dos canais de cálcio mais recente (felodipina et amlodipina), no caso de’hypertension artérielle ou dune angine de poitrine concomitante non contrôlées par les dérivés nitrés et les BB.

Antithrombotiques :

  • Antiagrégants plaquettaires : en prévention secondaire dans lIC dorigine ischémique
  • anticoagulantes orais : fortemente recomendado (Recomendação Classe I, nível de evidência A) em :

– eu’IC chronique associée à une fibrillation auriculaire,
– ATCD d’événements thromboemboliques
– Trombo VG intra móvel

tratamento anti-arrítmico : Cordarone® Só se recentes FA ou taquicardia ventricular comprovada.

F / resynchronisation cardiaque :

contração Unsynchronized dos ventrículos (interventriculaire asynchronisme) / ressincronização cardíaca

Efeitos de ressincronização cardíaca

  • função cardíaca

– O aumento da FEVE
– Diminuição da regurgitação mitral
– Aumentar o tempo de enchimento do VE
– Diminuir o tempo de contração isovolumétrica
– Aumento da dP / dt

  • remodelação reversa

– o volume diastólico diminuiu
– diminuição do volume sistólico

condução tratamento prática

Cours du Dr H.Foudad – Faculdade de Constantino