Péritonites aigues

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I- Définition :

C’est l’inflammation aigue, de la séreuse péritonéale, en réponse à une agression chimique ou bactérienne, qui peut être primitive ou secondaire et dont l’évolution locale et générale peut mettre en jeu le pronostic vital.

II- Anatomie – physiologie :

  • Péritoine est une séreuse translucide qui tapisse la cavité abdominale et les viscères qui y sont contenus
  • les Deux feuillets péritonéaux délimitent une cavité virtuel
  • Le péritoine est une surface d’échange !
  • Sécrète une sérosité visqueuse riche en protéines et GB
  • Cette sérosité circule entre les loges péritonéales et obéit à la loi de la pesanteur
  • Membrane dialysant semi perméable.
  • Résorption des petits foyers

Anapath :

– Hyper vascularisation avec œdèmes.
– Epanchement liquidien : louche ou purulent contenant parfois selles et débris alimentaires.
– Fausses membranes.
– Iléus paralytique.
– Parfois un plastron : accolement d’anses et du grand épiploon colmatant un foyer septique ou la perforation d’un organe creux. La rupture aboutit a la péritonite généralisée.

III- Physiopathologie :

1- Péritonites oar perforation :

d’un organe (creux ou plein), d’un abcès, elles sont de 2 types:
Biochimiques
Bactériennes
Plus la perforation est distale, plus le risque septique est élevé

2- Péritonites par diffusion :

à partir d’un foyer septique intra-péritonéal

En résumé :

P. BIOCHIMIQUES P. BACTERIENNES
  • Origine haute (ulcères DG, cholécystite gangrénée)
  • Peu septiques
  • Très corrosives
  • D’apparition brutale
  • Origine basse (colique, génitale, ou abcès hépatique)
  • Très septiques
  • Risque choc septique
  • D’apparition +/- lente

LA DIFFUSION : appendicite, sigmoïdite, salpingite, cholécystite ; Flore poly-microbienne

Conséquences physiopathologiques :

Mécanismes de défenses : réaction inflammatoire avec vasodialtion et augmentation de la perméabilité vasculaire sécrétion de cellules immunocompétentes.

Une fois ce mécanisme de défense mis en jeu, il existe 3 possibilités :
– soit les mécanisme de défense sont efficaces, l’infection va alors se résoudre et guérie
– soit les mécanisme de défenses arrive a circonscrire le foyer sans le faire complètement disparaître, l’évolution se fera vers un abcès localise.
– soit les mécanismes de défense sont dépassées, l’évolution se fera vers La péritonite généralisée+++++

IV- Diagnostic :

A- Etude clinique :

a- Signes fonctionnels :

  • Douleur : C’est le signe prédominant. Elle est constante, brutale, intense et maximale d’emblée. Parfois elle évolue par paroxysmes. Elle est aggravée par la respiration et le moindre mouvement. Son siège initial et son maximum d’intensité ont une valeur localisatrice mais non spécifique. Elle diffuse rapidement pour se généralisée.
  • Nausées et vomissements : alimentaires ou bilieux. Inconstants.
  • Troubles du transit : a type d’arrêt des matières et des gaz, conséquence de l’iléus réactionnel.

b- Signes généraux :

  • La température est variable et dépend de la virulence des germes.
  • Le faciès est pale couvert de sueurs et marque par la douleur.
  • La tachycardie est presque constamment présente.
  • Parois choc septique se traduisant par un faciès plombe, nez pince, chute tensionnelle, frissons, marbrures, oligurie.

c- Signes physiques :

  • Contracture abdominale : c’est le signe capital. Elle se traduit par une rigidité musculaire permanente invincible et douloureuse. Bien que localisée au début elle se généralise rapidement a toute la paroi abdominale. C’est le ventre de bois.
  • Défense abdominale : Elle peut remplacer la contracture et a la même signification. Parfois elle est généralisée avec contracture limitée a une zone plus douloureuse.
  • La respiration est superficielle et très douloureuse.
  • TR : douloureux traduisant une inflammation du cul de sac de Douglas.

B- Examens complémentaires :

  • Abdomen sans préparation

– pneumopéritoine localise sous les coupoles (croissant gazeux sous phrénique).
– niveaux hydroaeriques témoin de l’iléus.
– grisaille diffuse avec impression d’épaississement entre les niveaux qui témoigne de l’épanchement intra péritonéal.

  • L’échographie : réaliser chez un patient instable. Elle permet le diagnostic d’un épanchement péritonéal ou d’un abcès. L’examen est surtout rendu difficile par l’iléus réflexe ou par l’obésité.
  • La TDM : utile lorsque l’interrogatoire ou l’examen clinique sont difficile notamment en post opératoire. Il met en évidence et localise les abcès profonds et est très utile pour le drainage non opératoire de certaines collections.
  • La biologie :

– La NFS met en évidence une hyperleucocytose souvent supérieure à 15000elts/mm3.
– La CRP est augmentée.

V- Formes cliniques :

A- Formes étiologiques :

1- Péritonites primitives :

  • les péritonites primitives correspondent aux infections de la cavité péritonéale qui surviennent en l’absence de foyer infectieux primaire intra-abdominal ou de solution de continuité du tube digestif;
  • ce sont des infections à un seul germe : cette flore monomorphe est caractéristique des péritonites primitives ; moins de 10% des péritonites primitives sont des infections polymicrobiennes (les germes en cause sont le streptocoque ou le pneumocoque chez l’enfant, et les entérobactéries chez l’adulte : le BK est aujourd’hui exceptionnellement en cause) ;
  • la contamination péritoneéle « spontanée” se fait par voie hématogène au cours d’une bactériémie et elle est favorisée par la présence d’une ascite et/ou d’un déficit immunitaire ; les péritonites primitives s’observent chez les tuberculeux, les diabétiques, les patients qui présentent un syndrome néphrotique, et l’étiologie la plus fréquente est l’infection de l’ascite chez le cirrhotique qui se définit par un nombre de polynucléaires supérieur a 250 par mm3 d’ascite, avec une flore monomorphe a l’examen direct.;
  • le diagnostic est difficile (douleurs abdominales vagues, légère défense, fébricule…)
  • le traitement est essentiellement médical, par une antibiothérapie IV adaptée au germe en cause.

2- Péritonites secondaires :

  • Perforations gastriques ou duodénale : ulcéreuse ou tumorale, plus fréquemment un homme âgé entre 20 et 60 ans. ATCD ulcère. L’ASP peut ne pas montrer de pneumopéritoine,
  • Péritonite appendiculaire : par rupture d’un pyoappendice ou d’une zone de nécrose, soit à la rupture d’un abcès appendiculaire, soit enfin et c’est le cas le plus fréquent a la diffusion progressive d’un pyo-appendice.
  • Péritonites biliaires : complication de la lithiase biliaire. Par perforation de la VB après une cholécystite aigue
  • Perforations coliques : souvent sigmoïdienne liée soit à une sigmoïdite soit a un cancer. Les perforations des sigmoïdites diverticulaires sont plus fréquentes chez le sujet âgé et en Europe. Il s’agit d’une péritonite purulente ou pyostercorale. La douleur est brutale et siège initialement a la fosse iliaque gauche avant de diffuser a tout l’abdomen. Les perforations néoplasiques peuvent siéger soit au niveau de la tumeurou en amont (cæcum) réalisant une forme particulièrement grave, la perforation diastatique.

3- Péritonites postopératoires :

a- les signes généraux toxi-infectieux :

  • La fièvre supérieure à 38,5 parfois hypothermie qui est de mauvais pronostic. Elle apparaît entre le 1 et le 3 jour.
  • Insuffisance circulatoire
  • Hyperleucocytose
  • Troubles respiratoires avec dyspnée et hypoxie.
  • Insuffisance rénale f
  • Signes neuropsychiques
  • Hémocultures négatives

b- Les signes abdominaux :

  • Diarrhées fréquente ( 20 a 50 %).
  • Stase gastrique, objectivée par une aspiration gastrique importante est également un signe précoce,
  • Défense difficilement appréciable chez un opère récent alors que la contracture est rarement présente,
  • Écoulement anormal ou purulent par un orifice de drainage,
  • Éviscération ( 6 a 12 % des cas). Parfois sepsis de paroi,
  • Douleurs abdominales spontanée ou provoquées.

– l’ASP objective l’iléus mais non contributif
– L’échographie peut révéler un épanchement intra péritonéal diffus ou localiser une collection limité.
– Le scanner plus performant car moins sensible au météorisme, mais plus difficile a réaliser dans ce contexte.

B- Formes évolutives :

1- Les péritonites asthéniques :

Elles donnent un tableau d’occlusion fébrile avec un météorisme important. Elles se rencontrent essentiellement chez le sujet âges,Les sujets tares, immunodéprimés, en cas de corticothérapie ou d’antibiothérapie intempestive. Elles correspondent en réalité à des péritonites négligées.

Le pronostic est sévère. Intérêt dans ce cas des examens Complémentaires comme l’échographie et la scanner si possible.

2- Les péritonites toxiques :

Très graves elles sont marquées par une prédominance des signes généraux qui peuvent faire égarer le diagnostic.

VI- Diagnostic différentiel :

Il faut éliminé les syndromes douloureux aigus de l’abdomen qui ne nécessitent pas de laparotomie en urgence

  • Devant une douleurs abdominale importante

– IDM
– Pancréatite aigue
– Pneumonie
– Rétention aigue des urines

  • Devant une douleur abdominale avec contracture

– Traumatisme du rachis
– Contusion de la paroi antérieure de l’abdomen
– Névrose hystérique

VII- Traitement :

A- Buts du traitement :

  • Corriger les conséquences physiopathologiques de la péritonite.
  • Assurer la disparition de la contamination bactérienne ou chimique.
  • Evacuer le pus et les substances étrangères.
  • Assurer un drainage efficace de la cavité péritonéale.

B- Méthodes :

1- Le traitement médical :

ll associe réanimation et antibiothérapie et vise a corriger les troubles physiopathologique afin d’assurer le succès du geste opératoire.

  • Corriger les troubles circulatoires
  • Corriger les troubles respiratoires
  • Corriger la défaillance rénale
  • Corriger les troubles de l’hémostase
  • Corriger les troubles métaboliques
  • Corriger la défaillance nutritionnelle
  • L’antibiothérapie

2- La chirurgie :

a- Voies d’abord : la voie d’abord doit permettre l’exploration ainsi que la toilette complète de la CP.

  • L’incision médiane ++++++++++
  • Les incisions transversales
  • La coelio-chirurgie : de plus en plus réalisée,

b- Éxploration et toilette péritonéale :

  • II faut faire un prélèvement bactériologique qui permettra surtout de guider l’antibiothérapie post opératoire.
  • II faut évacuer le pus et les débris nécrotiques ainsi que les fausses membranes. Ceci peut être difficile dans les
  • II faut donc veillez a ne pas provoquer d’autre lésions par une dissection prudente et douce.
  • II faut faire une exploration complète de cavité péritonéale, sans oublier le cul de sac de Douglas, les espaces sous phréniques, et l’arrière cavité des épiploons.

c- Drainage non opératoire : écho ou sconno-giudés dans les péritonites localisées

C- Indications :

Qui opérer ?

  • La chirurgie est indiquée dans toutes les péritonites généralisées secondaires ou postopératoires
  • Les péritonites primitives peuvent bénéficier d’un traitement médical. Au moindre doute la chirurgie est indiquée.
  • Les collections localisées postopératoires bien circonscrites et accessibles à un drainage, sont de préférence drainées par radiologie interventionnelle.
  • En cas d’échec la chirurgie s’impose.

Quand opérer ?

  • Toujours après réanimation et corrections
  • des troubles généraux.

Comment opérer ?

+ Perforation d’UGD

  • La suture simple est de plus en plus préconisée.
  • Plus rarement traitement de la perforation et de la maladie ulcéreuse, par une VTB + pylorolastie ou une vagotomie type Taylor.
  • Si ulcère gastrique le mieux est de réaliser une excision de celui-ci pour analyse anatomopathologique (un cancer n’est jamais exclus).

+ Péritonites appendiculaires

  • c’est l’appendicectomie par voie médiane ou par coeliochirurgie.
  • Si la base d’implantation appendiculaire est nécrotique et que la suture n’est pas satisfaisante, on peut réaliser une résection suture a minima du caecum.

+ Perforations coliques

  • Extériorisation de la perforation et résection – rétablissement secondaire.
  • Parfois suture immédiate et colostomie d’amont.
  • Soit opération de Hartmann.
  • Exceptionnellement quand l’état local et générale le permettent, traitement étiologique.

+ Péritonites biliaires

  • Cholécystectomie avec exploration de la VBP et drainage biliaire externe afin de vérifier le vacuité et l’intégrité en postopératoire.
  • Les patients extrêmement fragiles peuvent bénéficier d’une cholécystectomie incomplète ou d’une cholécystotomie.
  • Une lithiase résiduelle sera traitée par SE.

+ Péritonites génitales

  • une péritonite sur salpingite peut être diagnostiquée a la laparoscopie et traitée médicalement. Si la péritonite est généralisée une toilette par laparoscopie est réalisable. Sinon la laparotomie s’impose.
  • Chez la femme jeune le traitement doit être le plus conservateur possible alors que chez la femme âgée ménopausée un traitement plus mutilant est possible.

+ Péritonites sur pyonéphrose

  • S’assurer de l’existence et du bon fonctionnement du rein controlatéral même si le traitement la aussi doit être conservateur par simple drainage. Dans certains cas extrêmement grave avec destruction du rein, une néphrectomie peut être envisagée.

+ Péritonites mesocoeliaques

  • En rapport le plus souvent avec un diverticule de Meckel infecte. Une résection anastomose est tout a fait possible.

VIII- Conclusion :

+ De diagnostic clinique relativement facile.
+ Urgence médico-chirurgicale quasi quotidienne.
+ Pronosticgravequi dépend essentiellement de la précocité de la prise en charge.

Cours du Dr Benhamada – Faculté de Constantine

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