Tuberculose cutanée

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I- DÉFINITION :

  • la tuberculose est l’ensemble des manifestations dermatologiques dues à la présence du bacille tuberculeux dans l’organisme et notamment au niveau de la peau.

II- ÉPIDEMIOLOGIE :

1- FRÉQUENCE :

– rare en Europe et les pays industriels, ceci est du à :

– L’amélioration des conditions de vie, de l’hygiène, et nutrition.

– La vaccination et la chimiothérapie antituberculeuse.

– en Algérie, la tuberculeuse est un problème de santé publique, qui sévie à l’état endémique.

2- AGENT PATHOGÈNE :

– Le bacille de Koch (BK) est une mycobactérie de, immobile, très sensible à la chaleur mais résistante au froid et à la dessiccation,

– colorée en rouge par la fuchsine, non décolorée par l’acide nitrique ou l’alcool (bacille acido-alcoolo-résistant [BAAR]).

– Il se cultive en aérobie strict entre 35°C et 37 °C sur milieux enrichis « Löwenstein Jensen » – On distingue:

– Mycobacterium tuberculosis hominis ou bacille de Koch,

– Mycobacterium tuberculosis bovis, agent de la tuberculose bovine (impliqué dans 1 à 5% des cas de tuberculose humaine).

III- CLASSIFICATION :

Classification de la tuberculose cutanée selon BEYT :basée sur des critères physiopathologiques

I- Tuberculose d’inoculation (exogène) :

– Chancre tuberculeux

– Tuberculose verruqueuse

II- Tuberculose secondaire (endogène) :

– Par contiguïté : Scrofuloderme

– Auto-inoculation: Tuberculose orificielle

III- Tuberculose hématogène :

– Lupus vulgaire

– Tuberculose miliaire aiguë

– Gomme tuberculeuse

IV- Tuberculose éruptive :

– Lichen scrofulosorum

– Tuberculides papuleuses ou papulo-nécrotiques

– Érythème induré de Bazin

– Vascularite nodulaire

I- Tuberculose d’inoculation (exogène) :

1- Chancre tuberculeux ; forme mutibacillaire

  • Secondaire à l’inoculation cutanéo-muqueuse directe du bacille chez un sujet non immunisé  :
  • Surtout chez le nourrisson et le jeune enfant
  • Apres une blessure directe infectante: circoncision, chirurgie traditionnelle, percement d’oreille, il s’agit rarement d’une blessure souillée (morsures,crachats)
  • prédomine aux membres inférieurs,  face et les muqueuses orogénitales.
  • Incubation :1à 3 semaines
  • un nodule érythématoviolacé ferme, qui s’ulcère avec décollement des bords et se complique, en 1à 2 mois, d’une lymphangite avec poly adénopathie satellite d’évolution fistulisée
  • Pas de signes généraux
  • Évolution :guérison spontanée  parfois extension de la TBC a d’autres organes
  • IDR négative
  • Ex direct et les cultures  permettent de retrouver le BK
  • Histologie retrouve un infiltrat inflammatoire non spécifique riche en PNN , présence de BAAR, l’évolution granulomateuse ne se fait qu’après l’atteinte ganglionnaire.

2- La tuberculose verruqueuse : forme pauci bacillaire,peu fréquente

  • elle résulte soit :
  • la réinoculation du bacille de Koch chez un sujet antérieurement sensibilisé,
  • Inoculation est accidentelle souvent professionnelle : éleveurs de bétail, employés des abattoirs, personnel médical paramédical.
  • Nodule corné dur qui s’étale progressivement pour former un placard verruqueux bien limité entouré d’une aréole inflammatoire d’où sourd du pus
  • Siege : les mains (bord radial)++,face dorsale des doigts / poignet ,région péri anale et au niveau des fesses et au point d’inoculation.
  • Signes associés :adénopathies satellites , lymphangite tuberculeuse,atteinte des tendons, des os et des articulations sous jacentes.
  • Évolution lente et torpide
  • En absence de traitement : essaimage au voisinage et à distance
  • IDR est positive
  • Examen direct et les cultures souvent negatives
  • Histologie

– granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse

– papillomatose et acanthose

– hyperkératose orthokératosique

  • Diagnostic différentiel :leishmaniose cutanée, pyodermites, mycoses,verrues.

II. Tuberculose secondaire (endogène) :

1- Le scrofuloderme : F .multibacillaire

  • Constitue plus de 50% de l’ensemble des TBC cutanées
  • Secondaire à l’extension à la peau d’une adénite ou d’une ostéo-arthrite d’origine tuberculeuse
  • Siège : cou, tronc, membres, rachis
  • Ce sont des nodules dermo-hypodermique, évoluant vers le ramollissement, fistulisation à la peau et l’ulcération, puis la cicatrisation
  • IDR :positive
  • On retrouve le BK à la culture du  liquide de ponction de l’abcès car l’ex direct est généralement peu rentable
  • Les explorations radiologiques et biologiques permettent de retrouver le foyer initial.
  • Histologie  caractéristique : follicule tuberculoïde de Koester avec nécrose caséeuse est retouvé au stade de nodule et de ramollissement

2- La tuberculose orificielle : F paucibacillaire

  • Secondaire à une auto-inoculation à partir de foyers pulmonaire, laryngé, digestif et urinaire.
  • Touche surtout l’homme avec foyer viscéral évolutif
  • des ulcérations périorificielles subaiguës (le langue , les lèvres, narines, anus, urètre)
  • Ulcère tuberculeux typique de la langue : Ulcération superficielle unique , non indurée et non infiltrée à bords irréguliers ,le fond est fibrino purulent ,douloureuse++.
  • signes associés : polyADP inflammatoires homolatérales.
  • évolution : Pas de tendance spontanée a la cicatrisation, avec souvent apparition de petites exulcérations périphériques coalescentes.
  • IDR :positive
  • Cultures :positives
  • Histologie initialement un infiltrat inflammatoire non spécifique avec présence de B.A.A.R., puis se forme une hyperplasie pseudo-épithéliomateuse.
  • Diagnostic différentiel : avec les aphtes, plaques muqueuses de la syphilis secondaire, épithélioma spinocellulaire.

III- Tuberculoses hématogènes :

a)- lupus tuberculeux :

  • Forme pauci bacillaire fréquente
  • Prédominance féminine
  • Liée à une réactivation d’une tuberculose viscérale quiescente ou rarement évolutive
  • siège : 80% face,cou,oreilles,rare sur les membres
  • Placard rougeâtre ou jaunâtre, mou squameux en relief qui s’étale lentement avec des contours déchiquetés , constitué par la confluence de lupomes- micronodules dermiques- ayant un aspect jaunâtre a la vitropression dite en « gelée de pomme »
  • L’évolution est  lente avec des ulcerations,des cicatrices atrophiques et fibreuses avec des bords violacés évolutifs
  • A long terme l’extension peut donner des mutilations voire une dégénérescence spinocellulaire
  • IDR positive
  • Histologie agglomération de granulomes tuberculoïdes
  • L’examen direct et la culture  sont souvent négatives
  • Diagnostic différentiel :avec la sarcoïdose, leishmaniose cutanée, syphilis tertiaire

b)- La tuberculose miliaire aigue :

  • elle résulte soit:
  • d’une dissémination par voie hématogène à partir d’un foyer viscéral le plus souvent pulmonaire ou
  • Survient lors d’une primo-infection sévère sur un terrain immunodéprimé
  • Enfant dénutri, personnes agés
  • Papules bleuâtre ,vésicules hémorragiques nécrotiques disséminées
  • Altération de l’état général
  • Fréquemment associée à une miliaire pulmonaire, méningée
  • Fond d’œil :tubercules rétiniens de Bouchut
  • IDR negative
  • Ex direct retrouve le BK
  • L’evolution est souvent fatale

c)- La gomme tuberculeuse :

Gommes tuberculeuses :

  • terrain : immunodéprimé, dénutri.
  • siège : surtout les membres inférieurs.
  • aspect : abcès froids ou nodules dermohypodermiques fermes qui se ramollissent, puis s’ulcèrent.
  • L’évolution est lente(plusieurs mois) vers une cicatrice fibreuse
  • les examens bactériologiques(Ziehl-Neelsen et culture) peuvent objectiver le BK.
  • histologie : le follicule tuberculoïde de Koëster est retrouvé avant le stade de l’ulcération.

IV- Tuberculose éruptive :

Manifestations cutanées faisant intervenir des phénomènes immunologiques

1-  Lichen scrofulosum

  • Rare, enfant
  • Micro papules rosées, fermes, luisantes se regroupent en placards granités
  • Tronc, membres, lèvres supérieures
  • IDR +++

2-  Tuberculides papulo nécrotique

  • Papules rouges sombre, dures, parfois pustuleuses par endroits ou nécrotiques.
  • Faces d’extension des membres, face dorsale des mains, des pieds, les fesses, la région lombaire.
  • IDRT toujours positive.
  • Histologie : granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse.
  • Bactériologie toujours négative.
  • Diagnostic différentiel : avec l’acné nécrotique, syphilides nécrotiques, prurigo, furoncles.

3- Érythème induré de Bazin

  • Poussées asymétriques d’hypodermite prédominant aux membres inferieurs
  • Prédomine chez la femme obese avec insuffisance veineuse
  • Nodules ou placards inflammatoires violacés et douloureux avec une évolution chronique
  • IDR ++++

4- érythème noueux

  • Manifestation de la primo infection tuberculeuse
  • Hypodermite nodulaire aigue, réalisant des nodosités inflammatoires rouges chaudes douloureuses
  • Faces d’extensions des jambes
  • Fièvre, arthralgies et altération de l’état général

V- manifestations cutanées du BCG :

Sur le site du BCG on peut avoir

  • Ulcération ne cicatrisant pas qu’âpres plusieurs mois d’évolution
  • Réaction pustuleuse
  • Nodule sous cutané évoluant vers l’abcedation
  • Rarement des manifestations diffuses :tuberculides papulonecrotiques,EN,vascularite nodulaires

IV- ÉLÉMENTS DE DIAGNOSTIC POSITIF :

– il est retenu sur un faisceau d’arguments.

1/ éléments de présomption :

*anamnèse :

– Notion de contage tuberculeux.

– antécédents ou coexistence de lésions de tuberculeuse viscérale.

* biologie :

– FNS : hyperleucocytose avec hyper lymphocytose.

– IDR : à la tuberculine, utilise de la tuberculine purifiée

– Injection de 10 UI de tuberculine en intradermique, sur la face ant de l’avant bras.

– Lecture après 72 h, en mesurant le diamètre de l’induration

2/ éléments de certitudes :

A- bactériologique :

– c’est la mise en évidence du BK.

– le prélèvement : sur un foyer caséeux cutané, ponction d’une adénopathie, pièce de biopsie , sérosités.

1- EXAMEN DIRECT : après coloration de ZIEL NELSEN, à la recherche de BAAR

2- CULTURE sur le milieu de lovenstein

– Pour l’identification de l’espèce  et l’élaboration de l’antibiogramme :

– la multiplication des bacilles de Koch (temps de division = 20 heures) imposant un délai de culture moyen de 28 jours, et 42  jours.

B- histologie :

– L’élément histologique caractéristique mais non spécifique de la tuberculose est le follicule de Koester

C- méthodes d’amplifications génétiques ” PCR” :

– leur intérêt est dans les formes paucibacillaires comme le lupus vulgaire, ou les états réactionnelles (érythème, induré de BAZIN), mais cependant elle manque de spécificité et de sensibilité,

VI- LE TRAITEMENT :

Chimiothérapie anti tuberculeuse (Rifampicine,Isoniaside,Ethambutol,Pyrazinamide)

  • Triple pendant 2 mois
  • Double pendant 4 mois
  • Dépend de la forme clinique
  • Les antituberculeux oraux doivent être administrés en une seule prise matinale à jeun 1/2heure avant le petit déjeuner.
  • Les patients ayant présenté un effet secondaire majeur à l’un des produits peuvent utiliser les molécules séparées.
  • Le rimifon seul a la dose de 5 mg/kg /J pendant 6mois peut suffire dans les traitement des complications du BCG

VII- PROPHYLAXIE :

  • Elle repose sur la vaccination par le BCG, vaccin constitué de bacilles vivants atténués,
  • le dépistage et le traitement précoces des formes multibacillaires pour éviter la contagion,
  • le relèvement du niveau socio-économique global permettant de meilleures conditions d’hygiène et de nutrition.