सेप्टिक सदमे

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मैं- परिचय :

सेप्टिक शॉक का परिणाम है’तीव्र संचार विफलता, जो स्थायी रूप से बदल जाता है’ऑक्सीजन और विभिन्न ऊतकों और अंगों का चयापचय, एक संक्रामक एजेंट द्वारा बड़े पैमाने पर आक्रमण के शरीर के जवाब में.

के बावजूद’पिछले दो दशकों में सेप्सिस के पैथोफिज़ियोलॉजी के हमारे ज्ञान में सुधार, ये गंभीर संक्रामक राज्य अब प्रतिनिधित्व करते हैं’यह अभी भी गहन देखभाल इकाइयों में रुग्णता और मृत्यु दर का एक प्रमुख स्रोत है और इसकी मृत्यु दर अधिक है और अभी भी दृष्टिकोण है 50 %.

द्वितीय- परिभाषा और सेप्टिक राज्यों के वर्गीकरण :

सेप्टिक राज्यों की परिभाषा पर आधारित है’की प्रतिक्रिया की तीव्रता’जीव पर’संक्रमण.

यह अलग पूति गंभीर पूति और सेप्टिक सदमे के "गैर", प्रत्येक एक नैदानिक-जैविक इकाई सटीक तरीका करने के लिए इसी, पूति एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के रूप में परिभाषित किया गया है (या SIRS, के लिए प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम) चिकित्सकीय या जैविक रूप से प्रलेखित संक्रमण के लिए माध्यमिक.

के प्रत्येक चरण पर’संक्रमण एक रोग का निदान करता है, रोग की प्रगति और स्थिरता को सीमित करने के उद्देश्य से विशिष्ट महामारी विज्ञान के डेटा और अच्छी तरह से परिभाषित चिकित्सीय उपाय’पूति.

♦ नैदानिक ​​मानदंडों SIRS, पूति और सेप्टिक सदमे

1- साहब का दो या दो से निम्नलिखित लक्षणों में से अधिक :

  • तापमान > 38,3डिग्री सेल्सियस या < 36,0डिग्री सेल्सियस ;
  • दिल की दर > 90/मुझे ;
  • सांस की दर > 20/मिनट कहां PaC02 < 32 mmHg या यांत्रिक वेंटीलेशन ;
  • ल्युकोसैट गणना > 12000/mm3 या < 4000/mm3 या > 10 % अपरिपक्व कोशिकाओं.

2- पूति साहब का + संक्रमण "चिकित्सकीय या microbiologically प्रलेखित"

3- गंभीर पूति पूति + कम से कम एक डी साइन’हाइपोपरफ्यूजन या डी’की शिथिलता’अंग :

– संचार समारोह :
+ निम्न रक्तचाप (नहीं < 90 mmHg या पीएएम < 60 mmHg) ;
+ रक्त hyperlactataemia (लैक्टेट > 2 mmol / l ) ;

– श्वसन समारोह :
+ हाइपोजेमिया (Pa02 / FI02 < 300) ;

– उच्च कार्यों:
+ मस्तिष्क विकृति या प्रलाप की उपस्थिति (स्कोर ग्लासगो < 14) ;

– गुर्दे समारोह :
+ oligurie (मूत्र उत्पादन < 0,5 मिलीग्राम / किलो / घंटा लगातार भरने के बावजूद) ;
+ क्रिएटिनिन > 177 pmol / एल (20 मिलीग्राम / लीटर) ;

– जमावट :
+ थ्रोम्बोसाइटोपेनिया < 100 000/mm3 ;

– जिगर का : hyperbilirubinémie > 34 pmol / एल ;

4- सेप्टिक सदमे गंभीर पूति + हठ, उचित संवहनी भरने के बावजूद, की :
– निम्न रक्तचाप (नहीं < 90 mmHg, पीएएम < 60 mmHg),
– संकेत’hypoperfusion (lactatémie > 4 mmol / l, oligurie, चेतना विकारों,…).

तृतीय- pathophysiology :

सेप्टिक सदमे को जैविक उत्तराधिकार माना जाना चाहिए’के बाद बहुत जल्दी होने वाली घटनाएं’में असामान्य परिचय’जीव’एक विदेशी घटक d’संक्रामक उत्पत्ति; माइक्रोबियल प्रतिजनों के बीच, की संभावना’प्रतिरक्षा प्रणाली को सक्रिय करें, चलो बोली’endotoxine, ग्राम नकारात्मक बैक्टीरिया की बाहरी झिल्ली की lipopolysaccharide घटक, एल’ग्राम पॉजिटिव बैक्टीरिया के लिए लाइपोटिचोइक एसिड; कवक प्रोटीन और कुछ वायरल प्रोटीन घटक भी अतिसंवेदनशील होते हैं’प्रतिरक्षा प्रणाली को सक्रिय करें.

रक्त में विष की रिहाई सक्रिय phagocytic कोशिकाओं और चला जाता है संचालित मध्यस्थ रिहाई पूर्व-शोथ और विरोधी भड़काऊ

असुरक्षित कोशिकाओं और मध्यस्थों समर्थक- और विरोधी भड़काऊ

नहीं:मोनोऑक्साइड’azote; पीएएफ: कारक d’प्लेटलेट सक्रियण; रा: आईएल -1 रिसेप्टर प्रतिपक्षी; sTNFr: récepteur TNF घुलनशील; TGF-बी: transformine वृद्धि कारक-बी; BPI: बैक्टीरियल / पारगम्यता-inceasing प्रोटीन; सिल-2R: घुलनशील IL-2 रिसेप्टर

का यह उत्तराधिकार’घटनाओं में प्रतिरक्षा प्रणाली की रक्षा शामिल है’संगठन, इस प्रणाली के सेलुलर मध्यस्थ और के परिणाम’विभिन्न निकायों पर इन मध्यस्थों की कार्रवाई, विशेष रूप से, दिल और नाड़ी तंत्र, फेफड़ों, जिगर, गुर्दे, मस्तिष्क और पाचन तंत्र. इस प्रकार, गंभीर पूति के "सदमा" में कमी आई vasoconstrictor टोन और hypovolemia के साथ दौरे सिकुड़ना को माध्यमिक cardiocirculatory प्रणाली की विफलता का प्रतिनिधित्व करता है.

❖ pathophysiological परिणाम

1- endothelial क्षति :

एल’एंडोथेलियम macrocirculation और microcirculation L की गुणवत्ता का गारंटर है’एंडोथेलियम चार मुख्य कार्य करता है :

  • synthesizing अणुओं vasorelaxant द्वारा रक्तनली का संचालक स्वर के नियमन
  • थक्कारोधी सतह profibrinolytic के माध्यम से रक्त के प्रवाह के रखरखाव
  • एल का मॉड्यूलेशन’सूजन और’apoptosis
  • अंत में, वह भाग लेता है’angiogénèse.

पूति के दौरान, endothelial कोशिकाओं के तीन आवश्यक गुण है कि thrombomodulation हैं, vasomotion और भड़काऊ प्रतिक्रिया के मॉड्यूलेशन को विनियमित, मुख्य संशोधन कर रहे हैं

एल’एन्डोथेलियम अपने एंटीकोआगुलेंट और प्रोफिब्रिनोलिटिक गुणों को खो देता है ताकि वे खुलकर प्रोकोगुलेंट और एंटीफिब्रिनोलिटिक बन सकें

एल’से पीड़ित हैं’एंडोथेलियम के परिणामस्वरूप चरित्र का नुकसान भी होता है’वासोमोटर टोन का अनुकूलन : सेप्टिक पोत vasoplegic है. जहाज n’अधिक सक्षम है’स्थानीय उत्तेजनाओं के लिए अपने स्वर को अनुकूलित करें, जलसेक दर में बदलाव के लिए विशेष रूप से, endoluminal दबाव या ऑक्सीजन की आपूर्ति

के घाव’एंडोथेलियम अंततः परिणाम देता है’एंडोथेलियल सेल एपोप्टोसिस. इस प्रकार उसकी शारीरिक अखंडता और बाधा समारोह से मुलाकात कर रहे. यह अतिपरिवर्तनीय हो जाता है और बढ़ावा देता है’छिद्रपूर्ण इडिमा.

2- जमावट :

  • पूति में साइड endothelial चोट अन्तःचूचुक अंडर नंगा और एफटी के बीच सीधे संपर्क की अनुमति है और थक्के के कारक घूम रखना. इस प्रकार, एल’एफटी एक्सपोजर के गठन की ओर जाता है’एक एफटी / कारक विला जटिल, जिसका परिणाम एल है’जमावट झरना की सक्रियता
  • Au कुल, एल’जमावट की सक्रियता, प्राकृतिक थक्कारोधी प्रणालियों की विफलता और’फाइब्रिनोलिसिस का चिह्नित निषेध गंभीर सेप्सिस में जमावट और थक्कारोधी संतुलन के असंतुलन में योगदान देता है. वे एक सरणी के लिए नेतृत्व करते हैं’जमावट की असामान्य सक्रियण और बिस्तर बनाने के microthrombi के गठन’छिड़काव की कमी’अंग.

इस सक्रियण का अंतिम परिणाम होता है’डीआईसी जो प्रणालीगत और जमावट के अत्यधिक सक्रियण के लिए एक अधिग्रहीत सिंड्रोम है.

3- विफलता संवहनी :

संवहनी विफलता सेप्टिक सदमे के रोगजनन में केंद्रीय है. यह दो प्रमुख खंडों में विभाजित किया जा सकता है :

  • endothelial रोग (endothelial चोट, microcirculation विकारों और hyperpermeability),
  • vasoplegia और सिकुड़ा असामान्यताएं मांसपेशी चिकनी संवहनी.

सेप्टिक वाहिकाओं hyporesponsive हो जाता है, एल’एक ही खुराक के लिए रक्तचाप में कम वृद्धि के रूप में संवहनी परिकल्पना को परिभाषित किया जा सकता है’एजेंट vasopresseur

4- दौरे विफलता :

दौरे में शिथिलता के pathophysiology जटिल है और proinflammatory साइटोकिन्स शामिल, कोई सुपरऑक्साइड anions / peroxynitrite के माध्यम से सहित अप्रत्यक्ष और शायद अपरिवर्तनीय कार्रवाई से, दौरे संकुचन की छूट पर ज्यादा असर पड़ेगा , बिगड़ा रिसेप्टर |3- एड्रीनर्जिक, अपोप्तोटिक घटनाएं और कैल्शियम असामान्यताएं दौरे फाइबर की संवेदनशीलता में कमी के द्वारा विशेष रूप से गुजर.

इस रोग, अधिकतम में आम तौर पर 24 शुरुआती घंटों, सामान्य हृदय समारोह में वापसी के साथ प्रतिवर्ती है जो आमतौर पर उपचार के सात से दस दिनों के भीतर होता है’सेप्टिक सदमे

5- धातु परिवर्तन और विनाश’अंगों :

कार्बनिक परिवर्तन भड़काऊ प्रक्रिया से संबंधित सेप्टिक सदमे के दौरान मनाया और आगामी हृदय रोग. माइक्रोवस्कुलर डिसफंक्शन की गंभीरता एल प्रतीत होती है’शिथिलता का अंतिम निर्धारक’अंगों.

ए- चयापचय हानि :

कार्बोहाइड्रेट चयापचय को सबसे अधिक बार बदल दिया गया है. एक प्रारंभिक चरण डी’हाइपरग्लेसेमिया बढ़े हुए यकृत ग्लुकोनोजेनेसिस के साथ जुड़ा हुआ है. इसके बाद होता है’चिह्नित हाइपोग्लाइसीमिया, की कमी हुई जिगर समारोह के साथ जुड़े, का बढ़ा हुआ स्राव’इंसुलिन और में वृद्धि’परिधीय ग्लूकोज का उपयोग

बढ़ी हुई प्रोटीन अपचय में महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकती है’बहु-अंग विफलताओं की उपस्थिति

ख- फेफड़ों :

दो मुख्य तंत्र गैस विनिमय में कमी समझा जा सकता है

  • वृद्धि की पारगम्यता और सूजन सेल interstiel साथ सेल केशिका झिल्ली पर सीधी कार्रवाई
  • की कमी वाली वाहिकासंकीर्णन की नियामक तंत्रों उनके नैदानिक ​​अनुवाद ARDS का उल्लंघन

सी- स्प्लैनकिंक पर पहुंच गया :

आंतों में दर्द बहुत सेप्टिक सदमे में जल्दी हो रहा है, म्यूकोसल छिड़काव असामान्यताएं’साथ में d’आंतों की पारगम्यता में वृद्धि, जिसके लिए जिम्मेदार हो सकता है’एक जीवाणु अनुवाद

घ- स्नायविक :

शायद का तथ्य’हेपैटोसेलुलर विफलता, की’गुर्दे की विफलता, सदमे और / या तीव्र श्वसन संकट

चतुर्थ- डायग्नोस्टिक :

→ नैदानिक ​​निदान : चिकित्सकीय सेप्टिक सदमे दो चरणों शामिल

  • गर्म झटका संवहनी प्रतिरोध की कमी गर्म सिरों के साथ वाहिकाविस्फारक पदार्थों की रिहाई से प्रेरित के जवाब में एक ऊंचा दिल की दर के लिए इसी, एक लीपिंग पल्स और रक्तचाप ने शिथिलता के बढ़े हुए हल्के हल्के संकेतों का सम्मान किया’अंग मौजूद हैं( विकारों’मनोदशा, जैविक गुर्दे की विफलता, असामान्य जिगर समारोह, hyperglycemia
  • ठंड के झटके : एल के अनुरूप’ऊतक क्षति का उच्चारण, विशेष रूप से वाहिकासंकीर्णन के साथ रोधगलन ,निम्न रक्तचाप और चुटकी, एक पतला नाड़ी और पैरों की नीलिमा.

से संबंधित गंभीर एसिडोसिस’hypovolémie, की कमी हुई ऊतक छिड़काव, की गलती है’उपयोग’02 और myocardial रोग

वास्तव में uncorrected hypovolemia के लिए ठंड के झटके मेल खाती है या कम करके आंका या यहां तक ​​कि दिल की विफलता

एल’गंभीरता का आकलन डेटा के आंकड़ों पर आधारित है’नैदानिक ​​परीक्षा का संकेत’अस्तित्व घ’आंत की विफलता और डी’महत्वपूर्ण संकट : नहीं<90mmHg, भरने का जवाब नहीं, क्षिप्रहृदयता > 140 बी / मिनट , polypnoea > «30 चक्र / मिनट, और / या सा हे 2 < 90% के बावजूद’ऑक्सीजन, चेतना की अशांति , cyanose, पसीना और क्लिक के प्रसार के संकेत’संक्रमण

→ निदान paraclinique :

  • प्रयोगशाला परीक्षण

एल’जैविक मापदंडों का विश्लेषण पा सकते हैं: खून लैक्टेट > 2meq / एल, Pao2< 60mmHg, यह रंग < 130mmol / l, हेमाटोक्रिट < 30%, ल्यूकोसाइट <4000/mm3, क्रिएटिनिन > 20मिलीग्राम / लीटर

के लिए खोज’संक्रमण निदान के लिए आवश्यक है. सूक्ष्मजीवविज्ञानी उद्देश्यों के लिए सभी नमूनों को शुरू करने से पहले किया जाना चाहिए’एंटीबायोटिक दवाओं, और इस देरी के बिना’शासन प्रबंध. प्रदर्शन करना 2 या अधिक रक्त संस्कृतियों

  • रूपात्मक परीक्षा

छाती रेडियोग्राफ़ : एक कीड़ा संक्रामक निमोनिया मार्गदर्शन कर सकते हैं

एल’पेट का अल्ट्रासाउंड : के संकेत के लिए देखो’angiocholite, घ’मूत्र पथ या पेरिटोनिटिस पर रुकावट

एल’एएसपी गणना को उजागर कर सकते हैं (गुर्दे या पित्त) या अग्नाशय calcifications

पेट की सीटी कीड़ा तीव्र pyelonephritis मार्गदर्शन कर सकते हैं ,एक गुर्दे ABCe या पैरा-गुर्दे, या अंतर पेट

ब्रेन सीटी और’एमआरआई की तलाश’स्नेह neuroméningée एल’इकोकार्डियोग्राफी में वाल्वुलर वनस्पति दिखाई दे सकती है

  • रक्तसंचारप्रकरण अन्वेषण
  • की मुद्रा’एक रेडियल कैथेटर : लगातार पीए में परिवर्तन पटरियों
  • एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर जो पीवीसी की निगरानी के साथ-साथ अनुमति देता है’वासोएक्टिव थैरेपी का प्रशासन
  • एल’इकोकार्डियोग्राफी: ट्रांस्थोरासिक या त्रन्सेसोफगेअल पुष्टि मात्रा विकारों, उपस्थिति’वेंट्रिकुलर डिसफंक्शन और एटियलॉजिकल निदान को निर्देशित करता है
  • स्वान-गण कैथेटर दाएं छिद्रों और दाब में दबाव को मापता है’फेफड़े के धमनी

वी- इलाज :

का उपचार’पर्यवेक्षण के तहत सेप्टिक शॉक में एक मरीज : घ’एक ईसीजी, के नाप’पल्स ओक्सिमेट्री, निगरानी रक्तचाप, एक केंद्रीय शिरापरक कैथेटर जो पीवीसी के साथ-साथ निगरानी की अनुमति देता है’वासोएक्टिव थैरेपी का प्रशासन, एक कैथेटर स्वान-GANZ जब रक्तसंचारप्रकरण स्थिति अस्थिर बनी हुई है, रक्त गैसों की नियमित माप, एल का माप’एसिड-बेस बैलेंस और लैक्टेट / पाइयिटल अनुपात की अनुमति देता है’मूल्यांकन करें l’ऊतक ऑक्सीकरण
– एंटीबायोटिक उपचार : अनुभवजन्य को उन कीटाणुओं की सबसे बड़ी संख्या के खिलाफ निर्देशित किया जाना चाहिए जो इसके उपयोग को सही ठहराते हैं’एक डबल या यहां तक ​​कि एक ट्रिपल एसोसिएशन की अनुमति’कई फायदे लाओ: स्पेक्ट्रम को चौड़ा करना d’गतिविधि, प्राप्त करना d’जीवाणुरोधी तालमेल जीवाणुनाशक गति में वृद्धि के साथ, चयन के जोखिम की रोकथाम या सीमा या’उत्परिवर्ती या प्रतिरोधी उपभेदों का उद्भव
– एल’ऑक्सीजन : आवश्यक है, इसके प्रशासन तक’की नौकरी के लिए’मैकेनिकल वेंटिलेशन
– के एक दैनिक सेवन 200 जी डी ग्लूकोज, अक्सर साथ जुड़ा हुआ है’इंसुलिन, तत्काल ऊर्जा जरूरतों को कवर कर सकते हैं
– का सुधार’PH के लिए बाइकार्बोनेट के प्रशासन द्वारा एसिडोसिस <7,20
– गंभीर सेप्टिक सदमे के साथ रोगियों में कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी एल की उच्च खुराक की आवश्यकता होती है’वासोएक्टिव एजेंट : hemisuccinate’hydrocortisone 200 को 300 मिलीग्राम / j, उपचार की अवधि है 5 नैदानिक ​​प्रतिक्रिया के मामले में दिन , परे 72 घंटे एल’हेमोडायनामिक प्रतिक्रिया की अनुपस्थिति औचित्य साबित करती है’इलाज बंद करो
– रक्तसंचारप्रकरण चिकित्सा

पुनर्जीवन निम्न रक्तचाप के साथ किसी भी मरीज में तुरंत शुरू किया जाना चाहिए या शीर्ष करने के लिए लैक्टेट ऊपर उठाया 4 mmol / l, और यह पहले भी’गहन देखभाल इकाई में रोगी का प्रवेश.

उद्देश्य हैं :

  • एक केंद्रीय शिरापरक दबाव (पीवीसी) के बीच 8 और 12 mmHg ;
  • धमनीय दाब (पीएएम) अधिक से अधिक या इसके बराबर 65 mmHg ;
  • करने के लिए मूत्राधिक्य 0,5 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा ;
  • परिपूर्णता 02 शिरापरक रक्त (Sv02 को l में मापा जाता है’दायें अलिंद) से 70 % या अधिक से अधिक 65 % मिश्रित शिरापरक में.

→ संवहनी भरने

  • कॉन्स्टिट्यूशन एल’प्रारंभिक चरण , इसका मुख्य उद्देश्य है’क्रम में बाएं वेंट्रिकल के प्रीलोड को अनुकूलित करें’वृद्धि परिवहन d’कार्डियक आउटपुट बढ़ाकर ऑक्सीजन

द्रव लोड हो रहा है विलेय के दो प्रकार से किया जा सकता है :

crystalloid (isotonic या hypertonic) और कोलाइड (प्राकृतिक या सिंथेटिक)

थ्रेशोल्ड डी के लिए रक्त आधान किया जाता है’हीमोग्लोबिन के बीच 8 और 10 g / dl

भरने तक जारी रखा जाना चाहिए’को’प्राप्त करना d’एक पीवीसी > 8 एमएमएचजी और डी’एक पैम > 65 mmHg.

→ लेस catecholamines

  • उनका लक्ष्य छिड़काव दबाव बहाल करने के लिए है, घ’कार्डियक आउटपुट को सुनिश्चित करने की अनुमति देता है’पर्याप्त ऑक्सीजन
  • के चलते’महान अंतर-वैयक्तिक परिवर्तनशीलता, एल’क्रम में उनकी खुराक में क्रमिक वृद्धि की सिफारिश की जाती है’कोई नहीं 90 पीएएम mmHg या दो 60 65mmhg को
  • डोपामाइन : खुराक 5 10&/किलो / एम.एन.: प्रभाव B, वॉल्यूम d में वृद्धि के लिए अग्रणी है’सिस्टोलिक इजेक्शन और कार्डियक आउटपुट, पर से लेकर खुराक 10 को 50 &/किलो / मिनट vasopressor प्रभाव
  • norepinephrine : शक्तिशाली vasopressor दुर्दम्य सदमे डोपामाइन की मामलों में इस्तेमाल किया एजेंट
  • एल’एड्रेनालाईन : और असर पड़ता है 3 एड्रीनर्जिक बढ़ जाती है vasoconstrictor टोन और कार्डियक आउटपुट
  • ला dobutamine : गुण 3 1 शक्तिशाली एगोनिस्ट दौरे अवसाद के इलाज के सिफारिश की गई है

dopexamine पर :एक मुख्य एड्रीनर्जिक प्रकार कार्रवाई (3 2 के उपचार के लिए प्रस्तावित किया गया है’कोंजेस्टिव दिल विफलता

→ विशेष उपचार के लिए नियंत्रित करें भड़काऊ प्रतिक्रिया

प्रणाली प्रोटीन सी

थ्रोम्बिन की शारीरिक अवरोध करनेवाला के रूप में जाना, प्रोटीन सी की प्रणाली थक्कारोधी गुण है, fibrinolytic, विरोधी भड़काऊ और विरोधी- apoptotiques.

डॉ। लामारा का कोर्स – Constantine के संकाय